慢性乙型肝炎的免疫调节治疗

 
 
 

 

乙型肝炎病毒是在人类中最流行的病毒病原体之一，大约有3.5亿慢性感染患者。 推测在持续感染的个体中，HBV特异性免疫应答太弱以致于无法从所有被感染的肝细胞中清除HBV，但是却足以使被HBV感染的肝细胞造成持续性损害，从而诱发慢性的肝脏炎症性病变。慢性乙型肝炎治疗的首要目标是促使疾病症状缓解，防止严重的并发症如肝功能衰竭及肝细胞癌。近来由于核苷类似物的单独应用，出现HBV耐药突变株和治疗后复发，因此必须强调治疗的最重要目标应该是激发有效的免疫应答。在这里我们将重点集中在HBV的免疫反应上，并回顾人体肝脏与免疫反应的关系，免疫治疗策略如免疫调节药物（细胞因子、胸腺的衍生物、胸腺肽、促肝细胞生长素），以及目前使用的治疗性疫苗报告的数据。

 

介绍

 

乙型肝炎病毒（HBV）是在人类中最流行的病毒病原体之一，几乎三分之一的人有被感染的证据，大约有3.5亿的慢性感染患者。慢性乙型肝炎感染的特征是不同程度的肝脏炎症性病变，以及与之相关的增加出现肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的风险。

HBV是一种非细胞致病性的病毒，肝脏的损伤主要是宿主免疫细胞介导产生的炎症细胞因子，以及通过对病毒感染的肝细胞的免疫损伤。

在急性自限性乙型肝炎患者中，外周血中可以很容易的检测出对 HBV强烈的多克隆和多特异性的细胞毒性( CTL )和 辅助性T细胞反应，但是在慢性HBV感染患者中却很微弱，且具有抗原限制性或者是未能检出。而这种T细胞反应却被认为是HBV被清除的重要原因。

目前治疗感染可分为两类抗病毒疗法： 直接的干扰病毒复制的药物和调节抗病毒免疫反应的药物。 在大多数国家，拉米夫定和阿德福韦酯是仅有的获得批准的病毒复制抑制剂（ HBV DNA聚合酶抑制剂）。 虽然拉米夫定可以迅速的使HBV复制中止，但是HBV耐药突变株的出现限制了它长期使用的效果。最近发表了第一篇描述对阿德福韦酯耐药的HBV的报道(1)。这些药物的局限性强调了特异性和非特异性的免疫治疗策略的必要性，目的是在慢性感染的患者中增强或扩增有缺陷的T细胞反应。

在这里我们将重点集中在HBV的免疫反应上，并回顾免疫治疗策略如免疫调节药物（细胞因子、胸腺的衍生物、国产胸腺肽、促肝细胞生长素）以及目前使用的治疗性疫苗--重组的HBsAg疫苗，脂肽基质的T细胞疫苗和新近发展的基因疫苗。

在介绍慢性乙肝免疫调节治疗之前，必须先了解人体肝脏与免疫反应的相关性。

 

肝脏与免疫反应
   
   肝脏不仅是消化、代谢的器官，而且是一种特殊的免疫器官，肝脏具有自己独特的先天（固有）和后天（适应性）免疫反应细胞群体，它既是炎症反应的场所，又是诱导免疫耐受的地方。肝脏具有双重的血液供应的解剖学特点，含氧量丰富的血液通过肝动脉供应，蛋白和抗原含量丰富的血液通过肝门静脉循环输入，每分钟内有超过1.5L的血液通过肝脏，每24小时内约有108外周血淋巴细胞流经肝脏。
肝脏的主要细胞是实质肝细胞，约占肝脏细胞的70－80％，虽然肝细胞的主要作用是解毒、代谢和产生蛋白如白蛋白、凝血因子，但是它们也合成免疫反应的成分，被称为急性相蛋白，在菌血症和内毒素血症期间作为免疫防御的第一道防线。

肝脏中第二大类的细胞群体是抗原提呈细胞，包括枯否氏（Kupffer）细胞、肝血窦内皮细胞（LSEC）、星状细胞和树突状细胞（DC），Kupffer细胞的数量约占人体内巨噬细胞总量的80％，肝脏非实质细胞的20％。Kupffer细胞不仅负责吞噬通过的微生物和碎屑，也负责诱导和维持耐受。Kupffer细胞可以诱导浸润肝脏的高亲和力CD8+T细胞凋亡，并能够吞噬凋亡的细胞，在肝脏炎症和再生中，Kupffer细胞可迅速产生一氧化氮、TNF、IL-6、TGF-α、β等。

肝血窦内皮细胞（LSEC）构成50％的的肝脏非实质细胞。LSEC通过受体介导的胞吞作用和/或吞噬作用摄取抗原，具有类似树突状细胞功能，但其作用不是活化T细胞而是使T细胞耐受，例如LSEC将抗原提呈给初始CD4+T细胞，诱生IL-4和IL-10，产生免疫耐受。在炎症因子背景下，LSEC下调MHC的表达并降低抗原的提呈。

星状细胞又称储脂细胞和Ito细胞。位于LSEC单层细胞和肝细胞之间，它分泌前炎症细胞因子，表达粘附分子促进淋巴细胞募集和附着。星状细胞通过在其表面表达MHCⅠ类和Ⅱ类分子，内化微粒和细胞，诱导MHC-Ⅱ类限制性的异源淋巴细胞增殖，参与肝脏特异性的免疫系统。正常肝脏中，星状细胞处于静息状态，在肝损伤及各种慢性肝病时星状细胞被激活，即由静息型转变为激活型，表达和分泌各种具有促炎性及致纤维化作用的细胞因子及粘附分子，是最终形成肝纤维化的重要病理过程。因此在探索慢性肝病治疗中，抑制星状细胞的增殖是抗纤维化的重要环节。

树突状细胞（DC）是肝脏中最专一的抗原提呈细胞，特点是突出的游走能力和执行免疫监视。在健康的肝脏中，DCs仅停留于门脉系统，主要是易于捕获和处理抗原的未成熟细胞，一旦被激活，即游出到局部淋巴结，并将处理过的抗原递呈给淋巴细胞。

此外，肝脏中25％的非实质细胞群由固有免疫系统（NK、NKT）和适应性免疫系统（T、B细胞）的免疫效应细胞构成。T细胞群包括典型的CD8+和CD4+T细胞以及非典型的淋巴细胞如CD4-CD8-双阴性，CD4+CD8+双阳性细胞。

以上这些在肝脏内具有特殊免疫功能的抗原提呈细胞和各种类型的T细胞群，提示肝脏在免疫系统中拥有重要的作用。

图1 肝脏中的间室和抗原提呈细胞。白细胞通过肝动脉（A）或是门静脉（V）到达肝脏，并通过排列成行的肝窦内皮细胞到达肝血窦（1）。它们可以直接穿过肝血窦（S）进入中央静脉（CV）离开肝脏。在窦状小管中（7），它们和肝窦内皮细胞以及巨噬细胞（KC,Kupffer细胞）相遇。另一种情况为，它们离开肝血窦（2）并进入Disse腔（D）(6)。它们可能在肝实质中驻留（5），或者是通过淋巴管（L）（3）被输送到门静脉周围的区域。沿途中，它们会遇到潜在的抗原提呈细胞肝窦内皮细胞，树突状细胞（DC）和肝细胞。(B)，胆管。

人类乙型肝炎病毒的免疫反应

感染HBV的患者分别可以出现两种类型的抗HBV免疫反应。 第一种是有效的抗病毒反应，即非特异的（固有性）和特异的（适应性）免疫反应抑制了病毒的生长（图1）。在初期的NK细胞，NKT细胞和抗病毒的细胞因子作用之后，急性自限性HBV感染的个体会出现针对HBV包膜、核衣壳和聚合酶蛋白抗原决定簇有力的多克隆和多特异性的Th和CTL反应。通过专职抗原提呈细胞（APC）和连接在被感染肝细胞表面MHCⅠ类分子上的抗原肽递呈给T细胞。在外周血中可以很容易的检测到这种反应。通常伴随出现血清ALT水平升高，并先于清除HBe和HBs（表面）抗原和中和性抗体之前出现。在识别病毒抗原的基础上，CTL可以获得清除被HBV感染的细胞的能力，通过非细胞致病性的细胞因子介导抑制HBV复制，或者通过穿孔素－Fas配体和TNF-α介导的细胞死亡途径。在急性乙型肝炎消退期间可以同时观察到两种效应功能，甚至在临床痊愈后这种1型的T细胞反应（Th1）仍然持续(2)。
相反，第二种抗HBV的免疫反应是一种无效的反应。虽然在HBV感染的个体中从肝活组织检查已经分离和扩增出特异性的T细胞克隆，但是在慢性感染的患者，血液中这种HBV特异性免疫应答是无效的。因为HBV被认为是一种非细胞致病性的病毒，肝内的炎性白细胞浸润的程度被认为是慢性乙型肝炎组织学严重程度的标志，推测在持续感染的个体中，HBV特异性免疫应答太弱以致于无法从所有被感染的肝细胞中清除HBV，但是却足以持续的损害被HBV感染的肝细胞，从而诱发慢性的肝脏炎症性病变。在慢性乙型肝炎中的这些无效却有害的细胞免疫反应的原因目前尚未清楚（表1），但是它强调了一种能够诱导产生有效的T细胞反应以清除慢性HBV感染的免疫调节药物的必要性。 
 
图2 乙型肝炎病毒的细胞免疫反应图示
病毒抗原被抗原提呈细胞处理并提呈给T细胞（在被感染的细胞表面）和B细胞（游离的抗原片断或是病毒）。通过B细胞产生的多种抗体，以及病毒（调理素作用）增加吞噬细胞吞入作用，可以消灭病毒。抗体结合到被感染的靶细胞激活抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）。T细胞（辅助细胞和细胞毒性细胞）产生的细胞因子有许多的免疫调节作用。T细胞的产物活化巨噬细胞杀灭吞入的病毒，活化NK细胞针对病毒感染的细胞产生非特异性的细胞毒作用。被感染的肝细胞产生干扰素（IFN-α/β）保护附近的细胞对抗病毒感染。
表1 HBV持续感染可能的原因
 
原因   
病毒因素
高病毒载量
高复制率
病毒抑制抗原提呈
病毒变异导致取消，降低或是拮抗特异性T细胞的抗原识别
病毒的免疫抑制作用
宿主因素
免疫耐受
T细胞反应耗竭
病毒特异性T细胞产生的共刺激分子不足
宿主的HLA型的背景
抗原提呈细胞或肝细胞对病毒抗原处理的无能
B或是T细胞的无效反应：Th1-Th2平衡改变 

慢性乙型肝炎的治疗

慢性病毒性乙型肝炎治疗的目的是在出现严重不可逆的肝损害之前抑制HBV的复制。 理论上，治疗首要的目的是抑制病毒复制和促使肝脏疾病症状缓解。治疗的长期目标是将病毒清除，阻止疾病进展到肝硬化或肝癌的阶段，改善患者的存活率。抗病毒治疗应答的定义可以分成病毒学，生物化学和组织学(3)。在治疗HBeAg阳性慢性乙肝中，抗HBV治疗有效的定义为持续的清除循环中的HBeAg并产生对HBe的抗体，HBV DNA降低至<103copies/mL（病毒学应答）；肝脏炎症的改善、血清中ALT水平恢复正常（生化应答）；在肝脏活组织检查中炎症性坏死降低。在HBeAg阴性的慢性肝炎中，特征是在血清中检测到抗-HBe的抗体，没有HBeAg，但采用荧光PCR法可检测出HBV DNA，ALT水平升高和肝脏炎症性坏死(4)，病毒学的应答定义为HBV DNA<103copies/mL(3)。
回顾性调查免疫调节的抗病毒药物的报告（表2）将采用这些反应参数进行分析。

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