慢性乙型肝炎病毒感染的治疗性疫苗

 

 

重组HBsAg疫苗

采用标准的重组HBsAg疫苗（GenHevac B）作为特异的治疗性疫苗，在慢性携带者中可以消除或是降低HBV复制。这些结果在最近的一项对照研究中得到肯定(18)，研究同时显示了（标准）治疗性疫苗在慢性感染中的效果和局限性。其中包含118名自然病史的患者，之前从未接受过任何上述的抗HBV治疗。他们通过肌肉注射20μg的preS2/S疫苗(GenHevac B ; Pasteur-Merieux, Marnes la Coquette, France; n=46),单独的S疫苗（Recombivax Merck & Co., Westpoint, PA, USA; n＝34），或者接受安慰剂作为对照（n＝37）。在12个月的跟踪观察和5次疫苗注射之后，采用杂交检测法确定血清中的HBV DNA的降低率，在接种和未接种的患者中没有差异性。然而，在接种疫苗治疗后的最初6个月，接受任何一种疫苗治疗的患者都比未经治疗的对照组更可能清除血清中的HBV DNA，并出现抗-HBe的血清转化。在12个月后这些差异性失去了意义，这是由于在安慰剂组中血清转化率提高的缘故。没有观察到血清中HBsAg消失。在另一个随机安慰剂对照的治疗性疫苗的试验中，包含了22名慢性感染的患者，疫苗包含有pre - S1, pre - S2和S抗原成分，没有诱发HBsAg特异性的Th1-淋巴因子或是HBV特异性的CD8+T细胞(19)。这些结果可能解释了治疗性表面抗原疫苗，虽然安全和耐受性好，但是几乎都不能打破免疫耐受从而清除HBV。国内研制的HBsAg疫苗正在进行Ⅱ期临床试验。
   
T细胞疫苗
另一种可以选择的疫苗方案的目标，是采用可以被细胞毒性T淋巴细胞（CTL）识别的肽抗原表位作为免疫原，制备成预防性和治疗性疫苗。最近，设计出一种脂肽疫苗（CY-1899）,其组成为HBV核心抗原肽18－27作为CTL表位，破伤风毒素肽830－843作为辅助性T细胞肽，两个棕榈酸分子作为类脂。一项剂量扩大试验（5、50和500μg）在26名正常人中进行，显示这种疫苗是安全的，并能够诱发初始的HBV特异性CTL反应(20)。接下来的研究目的是确定重复剂量的CY-1899，采用皮下注射的方式在19名慢性乙型肝炎患者中能否激发体内的CTL活性并清除病毒(21)。患者接受四次的剂量（范围从0.05到15mg），相隔6周。注射这种单一表位的疫苗，CY-1899，可以激活CTL活性，但是与自发的HBV清除期观察到的相比较低。这种低水平的CTL活性并不会与病毒减少有关联，在跟踪观察期肝脏生化或是病毒血清学也没有显著的改变。国内研制的多肽治疗性乙肝疫苗也在进行Ⅱ期临床试验。

DNA疫苗
治疗HBV新的方法是采用肌肉注射编码HBV抗原的质粒DNA。这就是所谓的DNA疫苗，在注射编码抗原的DNA序列后，可以诱发针对体内合成的抗原的免疫反应。在MHC Ⅰ类和Ⅱ类分子的作用下，体内合成的抗原出现适当的抗原提呈，这将会产生强烈的体液和细胞免疫反应。这种新的免疫方法也许能克服以抗原为基础的传统方法的缺陷，并可能成为有效的治疗性疫苗。
在进行了大量的动物模型研究后，最近在3组健康志愿者上（每组n＝4）进行了Ⅰ期临床试验，接受三次注射，编码HBV表面抗原的DNA的量为1，2，或4μg(22)。疫苗是安全的，耐受性较好。所有的志愿者都出现保护性抗体反应。在HLA-Ⅰ类A2等位基因阳性的志愿者中，疫苗还诱发出结合HLA-A2/HBsAg335－343四聚物的抗原特异性的CD8+T细胞反应，分泌IFN-γ，溶解表达HBsAg的CTL抗原表位的靶细胞。调查HBsAg特异性T细胞产生的细胞因子，表明倾向于诱导1型的Th细胞反应。这些结果为DNA疫苗诱发保护性抗体滴度，同时在人体内诱发体液和细胞免疫反应提供了第一个证明。为了评价DNA疫苗在慢性HBV感染患者中的治疗效果，还需要更进一步的研究。国内研制的DNA疫苗正在准备进行Ⅰ期临床试验。

其他的免疫调节剂

 

胸腺素-α1

胸腺素-α1（T-α1）是一种牛胸腺的提取物现已能人工合成，T-α1能促进T细胞成熟，并促进细胞分化为活化的T细胞，通过T细胞介导抗体产生恢复T细胞的功能。T-α1的浓度在慢性HBV患者体内含量低。T-α1的试验提示，在HBeAg和HBV DNA阳性，血清ALT水平升高的患者中，它的效果至少和IFN-α是一样的(23)(24)。最近一项包含了353名患者的回顾性研究评估了T-α1的效果。在所有的试验中(23)(24)，T-α1的耐受性较好。与安慰剂相比，在生化反应方面没有显著性差异，但是HBeAg血清转化率和杂交检测法确定HBV DNA清除率，显示出T-α1的病毒学反应机率，在治疗结束，治疗后6和12个月分别是0.56, 1.67和2.67。 最终，在中止T-α1治疗后，延长时间病毒学反应有显著性的增加。这样就提示清除病毒，可能是通过活化的CTL分泌IFN-γ和TNF-α从而介导的非细胞溶解机制(25)。已经表明，在T-α1治疗的患者中，外周血产生IFN-γ的CD4+T细胞增加,肝脏中NKT细胞和CTL似乎也增加。 
少数的研究已经集中在联合治疗上。一项最近的试验研究了T-α1加法昔洛韦治疗的效果，比较单独的法昔洛韦和安慰剂治疗。 联合组显示HBV DNA明显的降低,在52周时有5名患者（15.6%）经历了HBeAg血清转化，对比其他组的没有一个。持续的血清学清除HBeAg与激活CD4+ HBV特异性的T细胞反应有关。

 

胸腺肽

20世纪60年代中期，Allan Goldstein等按传统激素生物化学的研究方法，自新生牛胸腺制备蛋白质提取物，发现具有补偿胸腺功能的作用，第一次提出胸腺素（Thymosin）的命名。1972年，报道了进一步经过五个步骤纯化所获得的制品，称之为胸腺素组分5（Thymosin F5，以下简称TF5），TF5含多种肽类提取物，分子量为1200～1500道尔顿（D）。A.Goldstein实验室于70年代末从TF5中分离出含有28个氨基酸残基肽，分子量3108D，等电点4.2，命名为胸腺素α1（Tα1），其生物活性和TF5相似，其后由人工合成，商品名为日达仙。刘士廉实验室从1973年开始胸腺素的生化研究，首先重复和验证了关于TF5的报道，并改进简化了TF5的制备工艺，制品仅含分子量在1万以下的小肽，命名为胸腺肽，以区别于分子量>10kD的胸腺素。此后国内相继批准生产和推广应用国产胸腺肽。1998年我们将空军广州医院研制的胸腺肽送往美国华盛顿大学Goldstein实验室鉴定，胸腺素α11.0％、β43.4％、α1前体3.6％。
国产胸腺肽的细胞免疫调节作用基本上与TF5、Tα1类似。主要为促进T细胞分化的成熟。增强IL-2R和HLA-DR的表达。增强淋巴细胞增殖反应和NK细胞活性。
国产胸腺肽用于治疗慢性乙肝有20多年历史。早期报道由于浓度偏低，剂量偏小，适应症、疗程未规范化，故疗效评价不一。自从国产胸腺肽经鉴定含有Tα1为1％后，参照国外产品胸腺素α1的用量为每次1.6mg。故此我们将国产胸腺肽临床应用剂量加大至120mg～160mg/每天，疗程延长至24周。经过几年的临床实践，证明大剂量胸腺肽使用安全、有效，特别与促肝细胞生长素联合应用在治疗慢性乙肝（免疫清除期），对促进HBeAg血清转换较单用核苷类似物有明显提高，但今后尚需设立对照组、严密观察，以确定其临床效果。

促肝细胞生长素（pHGF）

    我国第一个自主创新的生化新药促肝细胞生长素（pHGF）自1991年问世以来，至1997年连续召开5次全国性专题学术会议。pHGF系从乳猪肝中提取的小分子量多肽类物质，分子量在10kD以下，它既不同于肝细胞生长因子（HGF，分子量约70kD），也不同于Labreque报道的肝细胞刺激物质（HSS，分子量约17kD）。实验研究表明pHGF除了具有刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生和肝细胞病变修复外，也影响机体细胞免疫功能，包括增强巨噬细胞的吞噬功能；促进淋巴细胞mIL-2R和单核-巨噬细胞HLA-DR的表达。同时也增强NK细胞的活性。昆明医学院田兴亚等曾报道（26）应用CCl4诱致小鼠肝纤维化，同时给予pHGF治疗，结果表明，治疗组具有抗肝纤维化作用。第二军医大学高春芳等报道（27），作者引进自德国亚琛RWTH大学的肝星状细胞株HSC-T6，研究pHGF对肝星状细胞生物活性的影响，结果表明pHGF具有明确抑制肝纤维化主要形成细胞星状细胞系增殖的作用，能抑制细胞外间质成分HA的产生，抑制Ⅰ型胶原基因启动子活性。pHGF为猪肝脏的提取物，含有肝实质细胞和非实质细胞主要成分，如前所述由于非实质细胞（枯否细胞、星状细胞、窦状内皮细胞、DC细胞、肝内T细胞等）与机体免疫功能密切相关，因此pHGF具有调节免疫功能的作用是有一定依据的。十多年来的临床实践表明：pHGF不仅有促进肝细胞再生作用，而且也有调节细胞免疫功能以及抗纤维化作用，pHGF对治疗慢性乙肝和早期肝硬化具有广阔的前景。作者近三年来（待发表资料）应用四联疗法（乙肝疫苗、拉米夫定、pHGF、胸腺肽）治疗慢性乙肝（免疫清除期）80例，对照组（单用拉米夫定）40例，四联疗法组的e抗原阴转率达72.5％，而拉米夫定组仅12％，P<0.01，提示四联疗法的疗效明显优于拉米夫定组。但目前国内对pHGF治疗慢性肝病的作用机理尚缺乏深入的研究，同时也缺乏随机、双盲、对照等资料的报告。希望今后能加强有关这方面的研究。使pHGF在治疗慢性肝病方面发挥更好的作用。

 

维生素E

维生素E是一种必需的维生素，具有抗氧化性质，还能增强细胞免疫反应。 最近的研究显示在治疗慢性丙型肝炎病毒感染中可能有作用。在一项随机对照探索性研究中，包含有12名HBeAg阴性的慢性HBV感染患者，采用维生素E300mg，每天2次，治疗3个月(28)。在非治疗的患者中，初始期间ALT水平和HBV DNA水平是相当的。 在治疗之后跟踪观察15个月末，ALT和HBV DNA血清浓度水平在接受维生素E的患者中明显较低，有7名患者显示出完全性反应（ALT正常和杂交检测法下HBV DNA阴性），对照组则没有。
维生素E可能被用作慢性HBV感染患者的一项补充治疗，而不是单独治疗。还需要进行大的研究证实这些有意义的结果，并且评估不同的剂量方式和联合其他的抗病毒药物。

 

结论
慢性乙型肝炎治疗的首要目标是促使疾病症状缓解，防止肝功能衰竭和/或肝细胞癌。近来由于核苷类似物的单独应用，出现HBV耐药突变株和治疗后复发，因此强调抗病毒药物必须联合免疫治疗，而免疫治疗最重要的的目标应该是激发有效的免疫反应。   

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