曾冰梅 杜发斌。
(1 ．湖南中医药大学，湖南长沙；2．江门市五邑中医院，广东江门)
脂肪肝是指各种原因引起的肝脏脂肪代谢功能发生障碍，脂类物质的动态平衡失凋，致使肝细胞内脂肪蓄积过多的一种病理状态。其最常见原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病，其次为营养失凋、药物中毒、妊娠、遗传等。虽然脂肪肝常被认为是良性病变，但其肝纤维化的发生率高25％ ，且约1．5％ ～8．0％ 的患者可进展为肝硬化 。临床流行病学研究表明：近年来，随着人们生活习惯和饮食结构的改变以及临床t3超技术的进步和广泛应用，脂肪肝的检出率日益增多，发病率不断升高。
1 祖国医学对脂肪肝病因病机的认识
脂肪肝是西医病名，中医文献中未见记载，但根据发病特点及临床表现可归属于“积聚”“瘀证”“胁痛”“痰浊”“痞满”等范畴。现代医家对其病因病机的认识颇多。司晓晨认为，是肾精亏耗，水不涵木，肝失疏泄，血脂失于运化，积于血中则为痰、为瘀，痹阻于肝则为脂肪肝。杨继荪认为，本病由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，酒食内伤，而滋生痰浊，痰浊阻滞，气机郁滞，血脉瘀阻，致气、血、痰、浊互相搏结聚滞为积，故其积滞之实亦相随而贯穿于病机始终。吴沛田认为，脂肪肝之形成始于正气先虚，或一种，或多种原因伤及正气，病机特点是肝脾肾功能受损，湿痰瘀阻互结，病机关键是气血亏虚。朱小晓 认为，其病因病机为湿热内蕴，气机郁结，肝失调达，脾失健运，痰浊内生，血脉不通，痰瘀互结所致。张亚兵认为，主要是感受湿热疫毒、过食肥甘厚腻、食酒饮醇、过于安逸引起肝经湿阻热瘀，日久则脾肾亏虚，肝气郁结，痰浊瘀滞体内而成脂肪肝。
2 临床治疗
专方专药治疗 司晓晨用益肾降脂片(制首乌、桑寄生、黄精、泽泻、山楂、僵蚕、丹参)治疗高脂血症并脂肪肝34例，疗程2个月，总有效率为67．65％ 。刘燕 以补脾益肾、活血化痰通络为法，用扶正通络胶囊治疗非酒精性脂肪肝38例，治愈率为10．5％，有效率为78．9％ ，总有效率89．4％ 。尚建珍用六味地黄丸加减治疗脂肪肝67例，以凯西来和利加隆对照治疗56例，结果发现治疗组对脂肪浸润的改善，降低血脂尤其是甘油三酯的作用明显优于对照组。许维丹，叶伟东 以祛湿化痰，行气通瘀，舒肝利胆为法，自拟参泽利肝汤(丹参、泽兰、泽泻、制半夏、茯苓、陈皮、草决明、山楂、郁金、醋柴胡、牡蛎、浙贝母、甘草等)，有热象者加竹茹、枳实，气虚者加黄芪、太子参，肝肾阴虚者加黄精、枸杞子，有效率78．04％ ，总有效率92．68％ 。王昌明等运用补阳还五汤加减治疗脂肪肝59例，治疗组总有效率96．4％ 。符国长拟消脂饮(丹参、何首乌、山楂、茯苓等)治疗脂肪肝45例，对照组用脂必妥胶囊、维生素E治疗46例，结果：治疗组总有效率为87．6％ ，对照组总有效率为80．4％(P<0．05)。
辨证分型论治 姚国科将其分为4型：肝郁气滞型以柴胡疏肝散加减治疗；气滞血瘀型以自拟消瘀通络方为主；痰阻血瘀型以活血破瘀祛痰为法；肝郁湿阻型以疏肝理气化湿为法，并主张在辨证论治的基础上重用祛湿利水、活血化瘀、疏肝理气之品以针对其病变中痰湿、瘀血、气滞三个重要环节。吴益萍” 分为3型：肝郁脾虚型方用柴芍六君子汤加减，便溏加薏苡仁30g，苍术10g；胁痛加广郁金、川楝子各10g；痰湿内阻型方用柴胡胃苓汤加减，胁肋胀痛加枳壳、广郁金、延胡索各10g；恶 t2,欲吐加藿香10g，砂仁6g；瘀血内阻型方用血府逐瘀汤加减，胁肋刺痛加乳香、没药、延胡索各10g。陈小舜 分为2型：痰瘀互结型，治宜化痰消积祛瘀，方用莱菔子、姜半夏、泽泻、柴胡、郁金、生山楂、丹参、草决明、生麦芽、虎杖、厚朴、莪术；肝阴不足挟瘀滞型，治宜养肝阴，清虚热，活血消滞，方用柴胡、郁金、山楂、丹参、白芍、赤芍、制首乌、五味子、虎杖、牡丹皮、黄芪、枸杞子。潘金友等分为5型施治：肝气郁滞型方用柴胡疏肝散、香砂六君子汤加减；湿热内蕴型方用柴平汤、五苓散加减；肝阴不足型方用一贯煎加减；气滞血瘀型方用血府逐瘀汤、失笑散加减；阳虚浊阻型方用真武汤、济生肾气丸加减。同时认为疏肝化瘀法是最基本的治疗方法，各型均宜兼顾此法。提桂香在综合近年脂肪肝辨证论治的特点后提出的5型论治使辨证分型趋向统一，更加切合临床实际：肝郁气滞型(早期轻度脂肪肝)方用柴胡疏肝散加减；脾气虚弱型(中期轻中度脂肪肝)方用补中益气汤加减；湿浊内阻型(中期中重度脂肪肝)方用柴胡胃苓汤加减；气滞血瘀型(中后期中重度脂肪肝)方用血府逐瘀汤加减；肾气虚弱型或阴虚肝瘀型方用六味地黄汤或柴胡疏肝散加减。
3 实验研究
单味中草药研究王德山研究表明，枸杞果液可使老年男性高脂血症患者血中TC、TG、低密度脂蛋白、胆固醇(LDL—C)浓度明显下降；以不同浓度的枸杞子水煎液给实验性高脂血症大鼠灌胃，结果表明：不同剂量枸杞子水煎液均能降低血中TC、TG及LDL—C，并有降低肝内TC、TG的作用，其降脂机制可能与影响外源性脂质及肝内脂质代谢有关。温志坚等用西藏胡黄连提取物防治CCIA、乙醇以及CCIA加乙醇造成的急、慢性肝损伤大鼠模型以及综合因素致大鼠脂肪肝模型，结果显示：胡黄连提取物能显著抑制乙醇引起的脂质过氧化物及胆红素水平升高，并且可明显降低乙醇加CCIA加高脂乳剂形成的脂肪肝中甘油三酯的含量。
赵文霞等用高脂饮食联合四环素腹腔注射致大鼠肝脂肪变性造模，并分为赤芍高剂量组、赤芍低剂量组、东宝肝泰组，分别灌胃给药49日后检测血清瘦素及胰岛素抵抗指数，并设模型组及空白组作对照。结果表明赤芍高低剂量组及东宝肝泰组体重及肝指数均较模型组低，瘦素水平及胰岛素抵抗指数与模型组比较明显下降(P<0．05)，提示赤芍有改善瘦素及胰岛素抵抗作用，从而认为降低瘦素水平、改善胰岛素抵抗可能是赤芍治疗脂肪肝有效的作用机制之一。江庆澜。‘等对NAFLD大鼠进行虎杖水提液干预与对照实验，结果表明：虎杖水提液可以降低NAFLD大鼠肝组织和血清中甘油三酯、总胆固醇和葡萄糖水平，尤其血清甘油三酯和总胆固醇以及肝组织总胆固醇的降低效果显著，能够改善肝细胞内脂类积聚和脂肪变性。
此外丹参、人参、山楂、灵芝、黄芪、郁金、姜黄、柴胡、大蒜、绞股蓝等中药也具有降血脂，调节肝脏脂质代谢的作用。复方中药研究刘菲等以大黄蠊虫丸对高脂饮食诱发的肥胖性高脂血症性脂肪性肝炎动物模型进行实验，结果表明大黄蠊虫丸能降低体重、肝指数、转氨酶、FFA、TCH，能显著降低甘油三酯。林青 等以去脂软肝丸对高脂饲料及注射蛋黄乳液所致的高血脂症动物和乙硫铵酸引起肝脏载脂蛋白减少所致的脂肪肝动物模型实验，结果显示：去脂软肝丸能促进载脂蛋白的合成，抑制内源性甘油三酯、胆固醇的合成及外源性胆固醇的吸收作用，对脂肪肝有良好疗效。张卓I2 等以消脂护肝方对CCL4和高脂饮食复合方法建立大鼠NAFL模型实验，结果显示：消脂护肝方具有保护肝功能、降低血脂、抗肝脏脂质沉积的作用；并且具有减轻大鼠NAFL模型肝组织细胞LP反应的作用，对LP导致肝脏脂肪变性具有抑制作用。冯琴等以中药祛湿化瘀方对单纯高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝动物模型实验，结果表明祛湿化瘀方组可显著改善肝组织病理变化，显著降低肝组织TG和FFA含量(其均值别为模型组的54．5％ 和72．5％)，并显著优于对照药物甘乐组。
4 问题与展望
综上所述，近年来中医药对脂肪肝的病因病机、辨证分型、治疗及药理等方面已有深入的研究，显示出潜在的优势和持续发展的前景。但目前尚存在一些问题，其一，中医对其诊断标准，辨证分型与疗效标准都无客观的指标和统一的标准；其二，大部分作者仅局限于经验积累和总结上，临床报道设计的不够严密，实验报道没有深入的对其作用机理和途径作进一步研究；其三，进行实验研究的动物造模与实际脂肪肝的形成不完全相同，还存在一定的差距等等。因此，在今后的脂肪肝治疗中，严格诊断及疗效标准，尽量使其客观化，尽可能地使临床与实验规范化、大样本同步进行，并加强双盲对照研究，以求能更好明确其治疗机理，为临床组方用药提供充分的依据，使中医药在治疗脂肪肝方面有更新的进展。
参考文献(略)
2 0 0 7 正
第21卷第2期
实用中医内科杂志
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