 随着肥胖以及与之相关的胰岛素抵抗的发病率不断上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）逐渐成为发达地区常见的肝病之一。其中NAFLD中的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），有10%的患者在10年后会进展到肝硬化，虽然这个比例相对来说比较小，但是考虑到整个NAFLD人群的庞大，也会给社会造成沉重的负担。而且，NAFLD似乎还对其他肝病有一定影响，而且是恶性肿瘤的一个高危因素。所以目前NAFLD的治疗策略受到了广泛关注。APASL 2008会议上美国弗吉尼亚大学的Stephen Galdwell教授对此作了大会报告。
首先的问题是，什么样的患者需要治疗，什么时候是治疗的终点？在治疗适应征中，我们重点关注的是那些出现肝细胞气球样变以及不同程度纤维化的亟需治疗的患者，如NASH与3、4型的NAFLD。至于治疗的终点，我们认为肝活检仍是明确诊断和评估治疗效果的金标准（肝活检组织要求长度>2-2.5cm，宽度约1.5-1.7mm）。还有一些替代的指标，例如人体测量的指标（也包括了一些反映机体生理状态的指标如乳酸阈等）；肝脏脂肪含量检测；反映肝纤维化的指标；反映凋亡的指标（可能最好的指标为细胞角蛋白-18）；胰岛素抵抗与常规激素水平检测如脂连素与损伤的继发性调节因素如TNF与TGF等。ALT、AST与γ-GTP等是最简单的检测指标，但是它们作为监测指标的合理性还有待确认。目前已经有一些有限的数据证实通过干预得到的肝组织学改善与AST和ALT的水平的变化存在一定关联。但是我们还要研究这些参数与发病率和死亡率的关系。虽然这些工作可能需要多年的时间才能完成，但是应该作为我们努力的一个方向。
运动与控制饮食以减轻体重是治疗的基础。数项研究已经证实，体重减轻8-10kg可以减轻脂肪肝。有趣的是，在减肥过程中肝脏是最先减掉脂肪的部位之一。脂肪的蓄积在疾病的发生中占中心地位，因此减少脂肪的蓄积有可能会降低纤维化进展以及肝脏相关死亡的风险，但是这种观点并没有被确切证明。至少有一项对照试验表明，在控制饮食/运动的患者中，肝脏的组织学得到改善。但是如果控制饮食和运动之后，没有体重减轻呢？关于这方面的研究如确定运动的最佳频率、强度与持续时间等正在进行。一些辅助体重控制药物如奥利司他等似乎有效，但是会增加治疗成本，并且缺乏充分的对照数据。Remonibant是一种内生大麻素系统（endocannabiniod）阻滞剂，似乎可以通过减轻体重以及对于肝脏和细胞能量代谢的直接作用来发挥作用；目前有一项关于这种药物的大型多中心的临床实验正在进行。肥胖手术治疗（bariatric surgery）似乎有效，但是会增加治疗成本，有一定适应征与死亡率。
如果患者出现了纤维化的确切证据，那么应该考虑应用药物治疗，尤其是在控制饮食与运动效果不好的情况下。治疗脂肪肝的药物研究有很多，但是大多数研究都缺乏严格的设计而且无法得出确定的结论。在这些被研究的药物中，熊去氧胆酸（UDCA）被证实效果与安慰剂无明显差别；在一项小的安慰剂对照的研究中表明，UDCA加上维生素E却取得了良好的效果。但是这个联合方案需要进一步确认。甜菜碱（Betaine）是一种甲基供体，在一项安慰剂对照试验中证实，疗效甚至低于安慰剂。三甲双酮（Trimertazidine）是一种治疗心衰的药物，在一项小型的对照试验中被证实有一定应用前景，但是需要进一步确认。
在胰岛素增敏剂当中，二甲双胍的研究结论存在很大的差异，以个人观点来看，这种药物在成人患者中单独应用前景不佳。噻唑烷二酮类（包括PPAR受体激动剂）研究最广泛。随机对照的临床研究证实，这些药物可以减少肝脏脂肪，改善肝脏组织学同时增加脂连素含量。但是这些药物会增加体脂，部分药物会导致脂蛋白代谢异常，曾加心血管疾病的危险。但是我们对于曲格列酮（Troglitazone）的研究表明体重增加的副作用是可以避免的，虽然需要加大运动与控制饮食的幅度。
最后，在NASH的治疗中的一个普遍的问题是降脂药物的应用。虽然他们对于心血管以及NASH的组织学可能有好处，但是仍存在肝脏损伤的副作用。另外这些药物效果可能存在种族差异（由于种族间在脂代谢中的差异），将来会是研究的一个热点领域。
总之，对于NAFLD（包括NASH）来说，运动与控制饮食是最基础的治疗性干预手段。虽然AST、ALT与人体测量指标作为治疗监测指标并不完善，但是似乎可以大致平行地反应肝脏组织学的改善的情况。如果保守治疗效果不理想，可以考虑采用药物治疗，尤其是对于存在重度纤维化的患者。但是除了UDCA+维生素E以及噻唑烷二酮类的药物还有一点应用前景外，目前还没有药物被证明对于NAFLD有效。这些治疗方法以及控制饮食结果还有待进一步的验证。
|
