茅益民1 曾民德1 陆伦根1 李继强1 万谟彬2 李成忠2 陈成伟3 傅青春3 王吉耀4 佘卫民4 蔡雄5 叶军6 周霞秋7 王晖7 巫善明8 唐美芳8 朱金水9 张惠泉10

　　肝纤维化是肝脏对各种原因所致肝损伤的代偿修复反应，表现为肝内纤维结缔组织增生与沉积，是多种慢性肝病共有的病理过程。阻断肝纤维化的发生、发展具有重要的意义。氧化苦参碱是从中药苦豆子中提取的一种生物碱，在动物体内和体外实验中已证实具有抗肝纤维化的作用。本文报道苦参素胶囊治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化的临床研究结果。

研 究 方 法

一、 研究设计

　　本研究为多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床试验。入选病例随机进入苦参素胶囊组（A组）或空白安慰剂对照组（B组），两组各为72例，疗程52周。本研究遵循我国颁布的新药临床试验管理规范（GCP）进行，方案经上海市消化疾病研究所国家药品临床研究基地伦理委员会讨论通过，每个病人均签署知情同意书。

二、 病人

　　入选标准为：1、年龄：18--65岁，性别不限；2、筛选前血清HBV和/或HCV标志物阳性并至少6个月；3、筛选前近6个月内曾有两次或两次以上血清ALT异常； 4、入选前一个月内肝组织学检查按1995年全国慢性病毒性肝炎分级分期的标准肝纤维化分期为1～4期，且肝纤维化半定量计分系统（SSS）计分≥1分；5、血清总胆红素≦85.5μmol/l；6、治疗前6月内未用过抗病毒药、免疫调节剂及其他治疗肝纤维化药物；7、研究中同意不服用全身抗病毒药、细胞毒药、激素、免疫调节剂、降酶退黄药物和中药等。需排除以下情况：已知血清HIV阳性；失代偿期肝病；有自身免疫性肝炎征象者（抗核抗体滴度 >1:160）；骨髓抑制；血清肌酐>正常上限1.5倍；合并影响本疗法的有关疾病者[如：不稳定性糖尿病、肾功能不全、不稳定性心绞痛、酒精性肝病、癫痫、临床有明显的神经病变、吸毒、精神病、胰腺炎、吸收不良及恶性疾病等]；首剂前30天接受其它研究药者；对苦参素过敏者；妊娠及哺乳期；有受孕可能而未采取有效避孕措施者。

三、 治疗方法及药物

　　在筛选评价完成后，合格的病人随机分配到A组或B组。A组：52周口服苦参素胶囊（300mg tid po）+ 维生素C片 2粒tid po 和 复合维生素B片 2粒 tid po；B组：52周口服空白胶囊3片tid po + 维生素C片 2粒tid po 和 复合维生素B片 2粒 tid po。疗程为52周，病人每隔12周随访一次，所有病人于停药后12周门诊随访。苦参素胶囊为宁夏药物研究所和上海绿谷伟业生态工程有限公司的产品，空白胶囊、维生素C片和 复合维生素B片均由宁夏药物研究所和上海绿谷伟业生态工程有限公司提供。

四、 观察项目及考核

1、 临床表现 临床症状和体征按症状分级标准分为0-3级，每次随访时评估，治疗24周、52周及停药后12周进行考核。
2、 血、尿常规和相关肝功能检查 每次随访时评估，治疗52周及停药后12周进行考核。
3、 肝纤维化血清标志物检测：包括：透明质酸（HA）、层粘素（LN）、III型前胶原肽（PIIIP）、IV型胶原-7S（IV-7S）。肝纤维化血清标志物检测统一由第二军医大学长征医院全军临床免疫研究中心完成。治疗前、治疗24周、52周及停药后12周时评估，治疗24周、52周及停药后12周进行考核。
4、 影像学B超检查：包括肝右叶最大斜径、门静脉主干内径及每分钟血流量参数、脾脏的脾门处厚度及脾静脉内径五项指标。定机、定人操作，电脑存盘后由专家组统一读片。治疗前、治疗52周时评估，治疗52周进行考核。
5、 病理学检查：组织学标本由复旦大学医学院病理教研室的三位病理学家按肝纤维化半定量计分系统（SSS）1进行独立读片，读片结果由三位非参与本课题的病理学家经Kappa检验证明，三位专家读片的一致性良好。所有病人治疗前、部分病人治疗52周时评估，治疗52周进行考核。
6、 治疗期间及治疗结束时需记录合并用药、询问不良反应并对病人依从性进行检查。

五、 疗效评价

（ 一）、病理组织学指标的疗效评价

　　本临床试验病理组织学疗效考核采用肝纤维化半定量计分（SSS）系统进行评判。判断标准如下：
显效：
　　肝组织活检肝纤维化分期SSS评分较治疗前下降≥6分
有效：
　　肝组织活检肝纤维化分期SSS评分较治疗前下降≥2分
无效：
　　凡未达到有效标准者为无效

（二）、非创伤性指标的疗效评价

　　按临床、血清肝纤维化标志物及影像学B超指标综合判断，标准如下：
显效：
1、治疗后血清肝纤维化指标（P-III-P、IV-7S、HA、LN等）有任何两项测定值较治疗前下降≥80%；
2、治疗后B超五项指标中至少门静脉主干内径和脾厚度恢复正常
3、症状体征消失或总分下降≥75%
有效：
1、治疗后血清肝纤维化指标（P-III-P、IV-7S、HA、LN等）有任何两项测定值
较治疗前下降≥40%；
2、治疗后B超五项指标中至少门静脉主干内径或脾厚度缩小
3、症状体征基本消失或总分下降≥25%
无效：
凡未达到有效标准者为无效

六、 安全性评价

　　记录治疗期间临床和实验室检查发生的任何不良事件，按WHO和我国卫生部1994年公布的不良反应判断标准分为4级。

七、 统计处理

　　由上海第二医科大学生物统计教研室苏炳华教授和何清波教授承担。采用SAS6.12软件包对数据进行统计分析.

研 究 结 果

一、入选病人

　　共144例病人入组。治疗中脱落、剔除12例。故有132例病人按方案要求完成治疗，其中胶囊组66例，对照组66例。各组治疗前在性别、年龄、是否饮酒、肝炎病程、肝功能异常时间及ALT、AST超过正常2倍等基本情况均相似（P值分别>0.05）。所有入组病例治疗前均作肝活检。二次肝活检共49例，其中A组25例，B组24例。

二、观察指标分析

（一）、临床症状和体征

　　治疗52周后，A组除鼻衄症状（P=1.0000）外，其余症状均显著改善（P值分别<0.05），肝肿大（P=0.0313）体征治疗后显著改善；B组的齿龈出血及鼻衄无显著改善（P值分别>0.05），肝肿大、脾肿大和肝掌体征治疗后有显著差异（P值分别<0.05）；组间比较纳差（P=0.0263）症状改善A组优于B组。

（二）肝功能情况

　　治疗52周后，A组除GGT、SB外（P值分别>0.05），其余指标均显著改善（P值分别<0.05）；B组ALT、AST、SB、SB，及ALP无显著改善（P值分别>0.05）；组间比较，A组的ALT（P=0.0007）和AST（P=0.0025）改善较B组更显著。治疗52周后，A组ALT复常率为70.77%显著高于B组39.68%（P=0.0003）。A组46例治疗52周后ALT正常的病人中有14例于停药12周后异常，占30.43%；B组25例治疗52周后ALT正常的病人中有12例于停药12周后异常，占48.00%。

（三）肝组织学检查

1、 SSS计分值肝纤维化的治疗前后评估
　　治疗后A组肝纤维化SSS计分由治疗前的6.76±6.67降为治疗后的4.72±5.63，有非常显著改善（P =0.0001），B组则显著恶化（P =0.0009）；两组间比较有显著差异，P值为0.0000。见表1

　　　　　　　　　　　　　　　　　　表1 肝纤维化SSS计分值治疗前后的情况及比较

组别 治疗前 治疗后 治疗前后差值 治疗前两组比较 治疗前后组内比较 前后差值两组比较
统计量 P值 统计量 P值 统计量 P值
A组 6.76±6.67(25) 4.72±5.63(25) 2.04±2.59(25) 1.4098 0.1586 96.0 0.0001 4.8834 0.0000
B组 4.13±2.83(24) 6.33±4.04(24) -2.21±3.72(24) 83.0 0.0009

2、 SSS计分值肝脏炎症的治疗前后评估
　　治疗后A组肝炎症SSS计分由治疗前的6.08±3.84降为治疗后的4.00±2.97，有非常显著改善（P=0.0002），B组则无显著改善（P =0.2344）；两组间比较有显著差异，P值为0.0008。见表2

　　　　　　　　　　　　　　　　　表2 肝炎症SSS计分值治疗前后的情况及比较

组别 治疗前 治疗后 治疗前后差值 治疗前两组比较 治疗前后组内比较 前后差值两组比较
统计量 P值 统计量 P值 统计量 P值
A组 6.08±3.84(25) 4.00±2.97(25) 2.08±2.71(25) 0.0407 0.9675 69.5 0.0002 3.3543 0.0008
B组 6.08±4.06(24) 6.92±4.17(24) -0.83±3.38(24) 21.5 0.2344

（四）、血清肝纤维化标志物检查

　　治疗24周后及52周后，A组HA、LN、PIIIP和IV-7S均显著改善（P值分别<0.05），B组LN、PIIIP及IV-7S显著改善（P值分别<0.05）；HA、PIIIP改善两组间比较有显著差异（P值分别<0.05）。
停药12周后，A组四项指标中，除LN外（P =0.1493），其余指标与治疗52周后比均有显著升高（P值分别<0.05）；B组除HA外（P =0.4214），其余指标与治疗52周后比均有显著升高（P值分别<0.05）；两组间比较HA（P =0.0002）A组升高比B组更明显、IV-7S（P =0.0048）B组升高比A组更明显。

（五）、影象学检查

　　治疗后A组门静脉主干直径显著变窄、脾厚显著减小（P值分别<0.05），B组门静脉主干直径显著更宽、门静脉每分钟血流量参数显著增大、脾厚度显著增大、脾静脉直径显著更宽（P值分别<0.05）；门静脉主干直径和脾厚度指标变化两组间比较有显著差异（P值分别<0.05）。

三、疗效分析

（一）、SSS评分系统的病理组织学疗效判断
　　治疗后A组显效率和有效率均为24%，总有效率为48%；B组无人达显效，有效率为4.17%；两组无论从显效率和总有效率比较均有非常显著差异，后者p值为0.0004。见表3。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表3 肝纤维化病理组织学疗效

组别 显效 有效 无效 两组疗效的比较
统计量 P值
A组（N=25） 6(24.00%) 6(24.00%) 13(52.00%) 12.6970 0.0004
B组（N=24） 0(0.00%) 1(4.17%) 23(95.83%)

（二）、肝纤维化血清标志物的疗效判断

　　治疗24周后，A组总有效率57.43%显著高于B组24.24%（P =0.0002）。治疗52周后，A组总有效率为68.19%显著高于B组34.85%（P =0.0004）。停药12周后，A组总有效率为50.00%显著高于B组15.16%（P =0.0000）。

（三）肝纤维化非创伤性指标的疗效评判

　　A组显效率和有效率分别为3.03%和63.64%，总有效率为66.67%；B组显效率和有效率分别为0%和30.30%，总有效率为30.30%；两组比较有非常显著差异（P =0.0001）。见表4。

表4 肝纤维化非创伤性指标的疗效

组别 显效 有效 无效 两组疗效的比较
统计量 P值
A组（N=66） 2(3.03%) 42(63.64%)  22(33.33%)  16.2494 0.0001
B组（N=66）  0(0.00%) 20(30.30%)  46(69.70%) 

四、不良反应

　　本研究过程中A组有5例病人发生不良反应，不良反应发生率为6.94%；不良反应主要表现为恶心、皮疹、胸闷、发热、上腹不适、腹泻和口苦，大多为轻、中度，没有病例因不良反应而退出治疗。B组有7例发生不良反应，不良反应发生率为9.72%，不良反应具体表现与胶囊组类同，有一例病人因服药后乏力、食欲减退、胃部不适中止治疗而脱落。

讨 论

　　氧化苦参碱是从中药苦豆子中提取的一种生物碱，具有抗炎、抗病毒、抑制免疫、抗肿瘤等多种生物学作用2。药代及药效学研究表明3，用氧化苦参碱给大鼠灌胃后，在胃肠道转化为较易被肠道吸收的苦参碱，药物在组织中的分布以苦参碱为主，主要集中在肾、脾、肝，排泄以肾脏为主；氧化苦参碱吸收后，分布范围小，半衰期较短，消除快，血药浓度相对较高，这是因为氧的结构改变了药物的极性，而影响其药代动力学；其药代及药效学均为非剂量依赖性。因此，在口服氧化苦参碱后，血液和靶细胞中有足够的浓度发挥其药理作用。

　　肝纤维化是慢性肝病重要的病理特征，也是进一步向肝硬化发展的中间环节。其发生的主要机制是细胞外基质（ECM）的过度增多和异常沉积。目前认为肝星状细胞（HSC）激活并转化为肌成纤维样细胞和成纤维细胞是肝纤维化发生、发展的核心环节。在氧化苦参碱防治半乳糖胺诱导大鼠肝纤维化的研究中发现，氧化苦参碱可有效地抑制HSC活化，降低TGFb1分泌，从而抑制胶原合成，表现在肝组织学上治疗组汇管区及狄氏间隙I、III型胶原明显减少4。本研究也提示氧化苦参碱胶囊治疗后能显著地改善病理组织学SSS计分系统肝纤维化程度及肝脏炎症程度，治疗后肝纤维化SSS计分由治疗前的6.76±6.67降为治疗后的4.72±5.63，而对照组则显著恶化；肝炎症SSS计分由治疗前的6.08±3.84降为治疗后的4.00±2.97。在四氯化碳诱导的肝纤维化模型用氧化苦参碱治疗后，血清ALT、HA、IV型胶原、肝组织内炎症活动度及纤维组织增生程度均明显减轻5。本研究也证实口服氧化苦参碱后HA、LN、PIIIP及IV-7S均显著降低。

　　目前认为，肝纤维化治疗和抗肝纤维化是两个不同的概念，抗肝纤维化药物应作用于肝纤维化发生、发展的各环节。氧化苦参碱可能通过多种途径达到抗肝纤维化作用。首先，在病因治疗上，氧化苦参碱能有效地治疗慢性病毒性肝炎，促使慢性乙型及丙型病毒性肝炎病毒标志阴转，降低丙氨酸氨基转移酶（ALT）6-7。其次，体外细胞研究发现，氧化苦参碱浓度在0.5-16mg时对HSC增殖有抑制作用8。此外，氧应激及脂质过氧化是引起肝细胞损伤及HSC活化的重要机制，抑制脂质过氧化是抗肝纤维化的重要环节，杨文卓等报道氧化苦参碱具有减轻脂质过氧化作用，其保护肝细胞、抑制HSC合成和分泌ECM及TGFb1等促纤维形成因子的作用，可能是抗脂质过氧化的结果9。其他的基础研究显示氧化苦参碱可阻断小鼠肝细胞的凋亡10、抑制胶原合成、抑制肝内纤维组织增生、抑制肝组织内炎症活动度、下调TNF-a水平11，并且具有抑制成纤维细胞增殖及III型原胶原mRNA的表达12。本研究无论从病理组织学改善，还是从临床症状、血清肝纤维化标志物、相关肝功能、影象学等非创伤性指标的改善，均提示氧化苦参碱胶囊是一个较理想的治疗肝纤维化药物。应进一步加强基础和临床研究探讨氧化苦参碱抗肝纤维化的确切机制。

参考文献

1、王泰龄，刘霞，周元平，等。慢性肝炎炎症活动度及纤维化程度计分方案。中华肝脏病杂志，1998，6：195-197。

2、李丹，王金华，张楠森。苦参碱类生物碱的研究进展及临床应用。中草药，1996，27（5）：308。

3、谢明智，等。氧化苦参碱的代谢 药学学报 1981：16：483-487。

4、杨文卓，曾民德，范竹萍，等。氧化苦参碱防治半乳糖胺诱导大鼠肝纤维化的实验研究。中华肝脏病杂志，2002，10（3）：193-196。

5、甘乐文，王国俊，李玉莉。氧化苦参碱对大鼠肝纤维化的影响。第二军医大学学报，1999，20：445-448。

6、蔡雄，王国俊，瞿瑶，等。苦参素注射液对慢性乙型肝炎疗效观察。第二军医大学学报，1997，18（1）：47

7、李继强，李超群，曾民德，等。氧化苦参碱治疗慢性丙型肝炎的初步研究。肝脏，1997，2（3）：149

8、李继强，陆伦根，华静，等。氧化苦参碱对大鼠肝星状细胞增殖的影响。上海医学，1999，22：598-599。

9、杨文卓，曾民德，陆伦根，等。氧化苦参碱预防半乳糖胺诱导的大鼠肝纤维化的实验研究。肝脏，2002，7（1）：2-4。

10、王俊学，王国俊，蔡雄，等。氧化苦参碱及甘草甜素对小鼠肝细胞凋亡的影响。第二军医大学学报，1999，23（6）：445

11、陈伟忠，张俊平，许青，等。氧化苦参碱对大鼠实验性肝纤维化的影响。第二军医大学学报，1996，17（5）：424

12、宋健，张兴荣，朱梁，等。氧化苦参碱对成纤维细胞增殖及III型原胶原mRNA表达的影响。第二军医大学学报，1999，2（6）：356-358

作者单位：
1 上海第二医科大学附属仁济医院，上海市消化疾病研究所
2 上海第二军医大学附属长海医院
3 南京军区肝病研究中心
4 复旦大学附属中山医院
5 上海第二军医大学附属长征医院
6 普陀区中心医院
7 上海第二医科大学附属瑞金医院
8 上海市传染病医院
9 上海市第六人民医院
10 上海市市北医院