什么是大三阳？什么是小三阳？乙肝病毒携带者、乙肝患者有何不同；如何判断乙肝病情的轻重？什么情况下它会传染？
从医46年，对常见传染病防治，尤其在疑难肝病如慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗、重症肝炎及妊娠肝病的诊治抢救经验丰富的上海市传染病医院原院长巫善明教授做客搜狐健康访谈为我们一一解答。
·乙肝病毒通过哪些途径传播？ ·夫妻一方携带乙肝病毒能过性生活吗？
·乙肝病毒在体外能存活多长时间？ ·怎样判断是否患有慢性肝炎？
·乙肝患病分哪几种情况？ ·乙肝初治应遵循的选药原则？
·对付乙肝是保肝治疗还是抗病毒治疗？ ·如果监测抗病毒治疗的效果？
·如何看待乙肝转阴、乙肝治愈的问题？ ·耐药变异发生跟药物选择有关吗？
·网友:B超发现肝脏有结节怎么办？ ·网友：用恩替卡韦治疗应注意什么？
 乙肝病毒通过哪些途径传播？
巫善明教授：通过母婴垂直传播感染乙肝病毒的人，在其出生以后相当长一段时间以内是携带病毒的，但此时他处于免疫耐受期，机体在很长一段时间与病毒和平共处，但是这个人对周围的人可能存在威胁，如果他的血输给其它人，就会带来经血液途径的乙肝病毒传播。还可以通过性生活等皮肤粘膜破损处的接触传播病毒。有些人不注意公共卫生，乙肝病毒还可以通过微量血液传播，比如共用牙刷、刮胡子刀，街头未经消毒进行的刺青、扎耳眼。还有就是医院医疗操作方面做胃镜检查，口腔科的治疗时如果不注意清洁仪器设备，也会造成乙肝病毒的传播，这种叫医源性的病毒传播。
母婴垂直传播的乙肝病毒，感染以后病毒在体内不容易被清除，在围生（产）期和婴幼儿期感染乙肝病毒的人中，分别有90％和25％～30％将发展成慢性乙肝病毒感染。如果是6岁以后，青少年和成人期感染了乙肝病毒，体内的乙肝病毒容易被清除，仅5％-10％的人会发展成为慢性乙型肝炎。
有的人体检发现表面抗原阳性了，马上表现出对生活的失望甚至绝望，认为事业也没有了，也不能结婚生子了，好像生的乐趣都没有了。社会对他们产生歧视，同事、朋友不愿意再接触，甚至一起共餐都怕被传染乙肝病毒。其实这一切都缘于人们对乙肝疾病本身的不了解。
实际上乙肝的传播途径有以下几种：一是通过母婴传播，这实际上也是血液的途径，第二是通过各种血液的途径，如皮肤粘膜破损后的互相接触感染，女孩子的鼻子穿孔，耳朵打洞，男性的纹身等。吸毒共用针头也有可能传染乙肝病毒，不用安全套的无防护性行为也会导致病毒传播，还有医源性的各种检查也会增加传染的机率。
巫善明教授：乙肝病毒在体外的存活时间会很长，我们在70年代时搞过一个检测，对上海一家地段医院的一个诊室里进行检查，如果一个表面抗原阳性的患者血液沾染了物体表面，乙肝病毒最长的存活时间可以达到一个月。这个是肉眼看不到的，万一你的皮肤表面破了，碰到沾染乙肝病毒的物体表面，不知不觉就会被感染了。
主持人：请巫院长总结一下，乙肝患病有哪几种状态，慢性乙肝患者又是什么概念，对于不同的情况下，整体的治疗方案应把握哪些原则？
巫善明教授：刚才讲了中国的乙型肝炎感染的人有1.2亿，不是全部都是病人，这里面可以分几种情况。
一种情况叫做慢性乙肝病毒携带者，四分之三的感染者是属于慢性乙肝病毒携带者。他们的肝功能正常，病毒复制很明显，e抗原也是阳性，病毒和人体之间相互不造成影响，处于免疫耐受期，这个时候抗病毒治疗是没用的。处于免疫耐受期的患者具有传染性，工作有几个工种要限制，幼职机构，餐饮业，旅游业，不能干野外的工种，工作、学习、劳动、生活，结婚生子都是可以的，所以不要太害怕。这种人到40岁以后每半年要随访一次，注意免疫清除期的开始，注意抗病毒治疗的时机。
还有一部分人叫慢性乙型肝炎患者。他们转氨酶升高，一般高于正常值的两倍，DNA也高，一般大于10的5次方拷贝/毫升，我们医学上叫免疫清除期。免疫清除期是抗病毒治疗最关键的时候，经过有效的抗病毒治疗，相当多的病人通过长期治疗病情可以稳定，肝功能恢复正常，DNA也不复制了或者是非常低的检测不到的状态，e抗原转阴或产生了e抗体，这时我们就叫他进入了非活动性乙肝病毒感染者状态。这个时候的病人对周围的人也没有传染性，这种病人原则上病情已经稳定，但长期还存在病情反复的可能，所以还要进行随访，有一些e抗原阴性的病人，病情反复以后，病毒又开始复制，这种就叫e抗原阴性的慢性乙肝患者。
大家要对乙肝治疗和预防有信心，经过这几年规范的抗病毒治疗，现在住院的乙肝病人要比以前减少了，肝炎反复的病人也减少了，重病人也减少了，这就证明经过有效的治疗很多病人到达病情稳定的状态，能获得很好的治疗效果。当然在口服药治疗过程中我们会遇到一些问题，如耐药问题，一方面我们要积极预防耐药的发生，另一方面在初始治疗时把握一个总的原则，即选择耐药性小的，抗病毒作用强的药物。恩替卡韦四年的临床治疗结果证明，它的耐药发生率很低，小于1%，一年有600多个病人小于1%，2年有278个病人小于1%，三年有149人小于1%，四年有120个小于1%。我们临床用它给病人治疗，都达到了比较好的效果。
主持人：对于健康的人来说，做好预防更重要，对于乙肝病人来说选择正确的治疗方法，少走弯路是不是更加重要。
巫善明教授：对。如果感染了乙肝，是一个乙肝患者，我给他的第一个建议就是到专业的医院找专科医生去治病。现在社会上有很多虚假广告使很多人上当受骗，这在乙肝治疗中是一大忌。我们对病毒性肝炎的研究已经很多年了，从80年代开始的干扰素治疗，到目前已采用的四个核苷（酸）类药物治疗，这些治疗方法使很多病人的病情得到长期的缓解，甚至长期的稳定，所以现在科学的发展很大程度上推进了乙型肝炎的治疗，病患应该遵循医嘱进行对应的科学治疗，不要轻信那些虚假广告宣传。
目前医学界普遍认为，乙型肝炎治疗最重要的是抗病毒治疗，我们在80年代的时候都强调保肝治疗，但是病灶没有消除，病人一年中可能两次、三次住院，几年下来就发展到肝硬化，90年代以后随着抗病毒药物的发展研究，医生也不断的了解、不断的学习、不断更新治疗理念，所以现在越来越多的医生和病人知道治疗肝炎要把抗病毒放在首位。
主持人：明白了乙肝抗病毒治疗的关键性，还要理解乙肝抗病毒治疗是一个长期的过程，不是一蹴而就的，不是今天治了明天就好了，网上有一位网友在问，前段时间有说乙肝可以转阴，彻底治愈，这个说法怎么看待？
巫善明教授：这种讲法本身并不科学。转阴有几个概念需要区分一下，如果是e抗原阳性的患者可以通过治疗把e抗原“转阴”，但仅有12％的e抗原阳性患者治疗一年后会发生e抗原转阴或者转换；如果病人的DNA是阳性的可以通过抗病毒治疗使把它转阴（即乙肝病毒DNA检测不到或在检测限以下）；还有一个“转阴”是指乙肝病毒表面抗原从阳性变成阴性，这种不是没有可能，但比例很低，仅有不足5％的患者通过治疗能发生表面抗原转阴的情况。
乙肝病情发展有三步曲，乙肝——肝硬化——肝癌。被人们称为乙肝三步曲。病情发展到三步曲是由于病毒不断的复制，免疫功能不断的激活，这两者作用的结果使病情一步步进展。如经过规范的抗病毒治疗，能长期把乙肝病毒抑制住，那么病情就不会向前发展。病毒是否活动，是否复制的标志就是e抗原和DNA，如果病毒DNA转阴、e抗原转换说明病毒处于不活动的状态。
刚才讲了两大类药，核苷（酸）类似物和干扰素，从92年批准第一个干扰素治疗乙肝到现在已经批准上市的4个核苷（酸）类药物，共有6种药用于乙肝的治疗。贺普丁是第一个核苷类药物，它是在1998年年底问世的，贺普丁对病毒的抑制效果还是较好的，但是用了以后易发生病毒的耐药变异，而且随着用药时间的延长病毒耐药变异的比例增高。贺普丁第1、2、3、4年的耐药变异率分别为14％、38％、49％和68％。病毒变异以后有一些患者的肝功能就不好了，还有一些患者病毒耐药变异以后病情反而加重了。我们承认贺普丁对于乙肝的口服治疗是功不可没的，但是耐药变异发生率比较高。从贺普丁开始，到阿德福韦酯，再到2005年上市的恩替卡韦，还有最新上市的替比夫定，用于乙肝治疗的抗病药物已经有了四种选择。这四个药物中，恩替卡韦是目前看起来抑制病毒作用是最强的，病毒耐药变异发生率最低的。
主持人：治疗乙肝最关键的就是抗病毒治疗，恩替卡韦是抓住了关键中的关键，把抗病毒的作用发挥得非常强效。
巫善明教授：在没有新的药出来以前，到目前为止应该是恩替卡韦抗病毒作用最强，而且它的耐药变异率也是最低的，当然如果一开始用贺普丁治疗以后再换恩替卡韦，耐药变异率也不会低，所以病人在早期初治时选定的治疗方案非常关键。
网友：B超发现肝脏有结节怎么办?
网友：专家您好！我是一个乙肝大三阳患者，今年62岁，自知道得病，用拉米夫定治疗了一年多，发生了病毒变异，后改用代丁，服药半年多，但病毒就是降不下来，交替用药，又返回吃拉米夫定，却病毒升到10的7次方拷贝/毫升，肝功能正常，而B超检查发现；肝外形偏大，右肝上下斜径146mm,肝内光点回声较粗，血管纹理不清晰，右肝内见11*10mm的高回声结节，边界清。请问，这是否就是肝硬化，是否还可医治，改用博路定是否有效，请专家给我作个指示。谢谢！
巫善明教授：这是一个老年慢性乙肝患者。e抗原阳性，一开始用拉米夫定，这个是没有问题的。但现在拉米夫定的缺点在他身上体现了，出现了耐药变异。以前因为抗病毒药物比较少，拉米夫定发生耐药变异以后一般加用阿德福韦，有的病人加用国产的阿德福韦对贺普丁的耐药变异有一定效果，因为阿德福韦的病毒变异位点与拉米夫定的不一样，但我们临床上也发现一些病人吃了阿德福韦以后效果不好，关键原因就是阿德福韦抑制病毒的作用比较弱，还不如拉米夫定，效果也比较慢。
针对这位网友的情况，看起来用这两个方法基本上没有效了，应该考虑其它的治疗方案。博路定的效果比拉米夫定、阿德福韦强，但是用药剂量要加一倍，治疗以后要随访观察，注意肝功的变化，病毒DNA的变化。另外，治疗乙肝有两大类药可以选择，一是核苷（酸）类似物，一个是干扰素。这个病患，如果用了博路定治疗，病毒DNA还是降不下来，可以去专科医院就诊，由医生判断是否采用干扰素治疗。对这种难治型的乙肝，现在医学上还在探索，是不是可以进行药物的联合治疗，可能效果会更好一些。总之乙肝的治疗要跟医生很好的沟通和研究，切忌自行换药停药。至于B超发现肝脏里的结节，应该引起关注，不排除肝硬化结节的可能，必要的时候做一下CT再来进一步明确，需要提高警惕。特别是在年龄40岁以后的乙肝病人，长期受到乙肝病毒的侵扰，要警惕发生癌变的可能。
主持人：夫妻双方有一人携带乙肝病毒，两人性生活时也会传播乙肝病毒吗？
巫善明教授：会带来乙肝病毒的传播。我们发现如果男性的精液里带有乙肝病毒，通过性的接触，病毒是完全可以传播的。70年代时报道过新婚后感染，夫妻双方有一方是感染乙肝病毒的，另外一方面没有感染，婚后两个月，三个月最长到六个月时，另外一方就出现了肝炎症状，再检查乙肝的表面抗原，包括乙肝病毒的阳性分析都符合乙肝患者的诊断标准。
所以一定要避免不洁的性生活，关键要了解你的配偶，最好做一个两对半的检查，一方是阳性，另外一方体检也是阳性，两个人都已感染了，也不存在相互之间的传播。如果只有一方是表面抗原阳性者，并不代表不能结婚，不能有性生活，而是要求夫妻之间做好防护，避免不洁的性生活。如果一方是乙肝表面抗体阳性，就证明其有保护性抗体，这个能起到预防感染的作用。第三种情况就是夫妻双方两对半检查全部都阴性，这个就需要打乙肝疫苗，产生了表面抗体后，就可以明显减少乙肝病毒的感染机率。
怎样判断是否患有慢性肝炎？
主持人：怎样判断患有慢性乙型肝炎？
巫善明教授：乙肝病毒感染分为两种，一种是通过母亲，在孕育阶段传给子女的，这种叫垂直传播，还有一种叫水平传播，就是出生以后通过其它途径再感染的。中国1.2亿乙肝病毒感染人群中有40%左右是通过母婴垂直传染的，这部分人群感染以后病程比较漫长，有90％将发展成慢性感染。
所谓慢性肝炎，分为e抗原阳性慢性乙型肝炎和e抗原阴性慢性乙型肝炎。表面抗原阳性，e抗原阳性（或阴性），乙肝病毒DNA阳性，血清转氨酶呈持续或反复升高状态，或肝组织学检查有肝炎病变。一般慢性肝炎患者的乙肝病毒DNA载量大于10的三次方拷贝/毫升，病毒复制越厉害病毒载量数量级就越高。
主持人：初治选药应该参考怎样的原则？
巫善明教授：首先，要明确抗病毒治疗不是所有病人都能进行的。如果病人处于免疫耐受期，比如母婴传播引起的乙肝感染者，他在青少年期处于免疫耐受期，机体与病毒和平共处，此时不适合进行抗病毒治疗。我们一般要求病人处于免疫清除期，转氨酶水平高于正常值的两位，DNA水平高于10的5次方拷贝/毫升（HBeAg阴性者为大于10的4次方拷贝/毫升），才开始抗病毒治疗。如果是慢性乙肝病毒携带者，肝功能正常或转氨酶不高，此时用抗病毒治疗效果不佳，所以抗病毒治疗抓住时机很重要。
再者，要明确抗病毒治疗不是一蹴而就的，病毒的清除不是一朝一夕的。病毒进到我们肝脏细胞，脱去外壳形成cccDNA，这个环状DNA是很难清除的，而它又是病毒的复制模板，给病毒在体内捣乱创造了源源不断的动力。所以，抗病毒治疗的时间会相当长。对e抗原阳性的患者要治疗到e抗原转阴，DNA转阴，产生e抗体了，这样的情况下一般再巩固治疗一年，中间随访两次，如果各种指标都显示很好，就可以停药了。如果是e抗原阴性的病患，我们要求肝功能，DNA恢复正常，再巩固治疗一年半，这个时候就可以考虑停药。
所谓乙肝根治就是要求我们不仅做到病毒DNA转阴，e抗原转换，更重要的还希望产生表面抗体，但能达到这个目标的还是极少数，仅有不足10%的人经过科学治疗有可能会出现表面抗原转阴，目前对这种情况只能说是“临床治愈”不能说是“根治”。
主持人：巫教授刚才讲到初治的时机非常关键。对于初治的选药是不是也很关键？
巫善明教授：对于贺普丁、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定这四种药，中国、欧洲、美国都有相关应用指南，我们把这四个药物作为目前乙肝抗病毒治疗的一线药物。选择哪一个药物，要考虑机体情况，经济水平，降病毒作用、耐药变异发生率等因素。恩替卡韦比贺普丁抑制病毒的作用要强10倍以上，作为初次治疗，病人如果经济条件允许，还是建议选择抗病毒作用强，耐药变异率低的药物，如恩替卡韦。
如何监测抗病毒治疗的效果?
主持人：对于长期患病的乙肝患者，应该怎样做病情监测，采取抗病毒治疗过程中应定期做哪些检查？
巫善明教授：所有的抗病毒治疗患者或者说所有的乙肝患者都应该跟医生建立一个长期的随访关系。乙肝病毒自然史告诉我们，感染病毒30到40年以后有少数人因为肝硬化而变成癌变，所以这种病人要定期加强医学的监测，这个监测一般来讲在40岁以前可以每年做肝病的专项体检，包括乙肝的肝功能，病毒DNA、甲胎蛋白，两对半指标，B超等；到40岁以后即使乙肝功能正常，我们希望半年检查一次，绝对不要疏漏，如果发现DNA和肝功能不好要抓紧时间进行抗病毒治疗。
主持人：肝穿刺检查是不是有必要做？
巫善明教授：肝穿刺检查是诊断肝脏疾病的一个金标准，它可以检测我们肝功能有没有坏死，有没有纤维化。对一些常规诊断不明确的，特别是对于乙肝病毒携带者，如果家里有人曾得过肝硬化，肝腹水，肝癌，就更要做肝穿刺，因为这样可以了解肝脏坏死的程度。我们发现有的病人在肝脏里有两种病毒，有的病人可能还有脂肪肝，治疗的时候不仅要抗病毒，还要进行改善脂肪肝的治疗。所以，肝穿刺检查对诊断，对治疗都是很有益的，即使其他的各种检查都挺好的，但是做一个肝穿刺检查对今后的疾病演变发展而且对以后的治疗效果判断都有帮助。现在做肝穿刺的安全系数都是很高的，所以大家也不用害怕。
耐药变异发生跟药物选择有关吗?
主持人：耐药变异发生跟药物选择有关吗？
巫善明教授：耐药变异是生物界的自然规律。当发生细菌感染时，我们用抗生素，有一些细菌也会发生对抗作用，出现了抗生素的耐药。病毒是比细菌更小的生物，不管用哪一个药都会产生耐药，但是现在看起来有的药变异发生的机会比较多，时间比较快，有的发生比较慢，所以我们最好要用强效的抗病毒药，一开始就能够很快的把病毒DNA降下来，这样病毒载量小了，复制的机会少了，发生耐药机率也小了。
目前恩替卡韦是我们认为强效的一类抗病毒药物。临床上有的病人吃两三周恩替卡韦，就能达到病毒DNA检测不到的效果，所以贵在坚持，根据药物在血中的血药浓度，我们发现有的病人一忙忘吃药了，这样不行，我们要对病毒保持持续的抑制，而且在治疗过程中还要经常定期到医生那里去接受随访，让医生了解病情进展情况。我基本上要求病人一个月到我这儿来一次，等到肝功能正常以后，就是一个半月至两个月来一次，治疗一年以后就三个月来一次，这样病人也不是经常忙于跑医院，所以病人也要有乐观的态度，有坚持的毅力。
治愈乙肝前途是光明的，是有希望的，但把乙肝病毒清除，达到表面抗原转阴的效果，目前还只是很少的一部分，如干扰素这一类的药物，包括核苷（酸）类药物也有治疗后表面抗原转阴的，但机率很低，干扰素治疗不足10%，核苷（酸）类的更低一些。但是持续的抑制乙肝病毒，让身体产生免疫功能，直至最后把这个病毒完全清除，随着时间的推移乙肝治愈应该是有可能的。希望广大患者不要悲观，对出现耐药也不要害怕，现在新药辈出，一代药肯定比一代好。
网友：用恩替卡韦治疗应注意什么?
网友：我2007年5月8日查体，结果如下，请尊敬的医生给我看看，
肝功异常部分：谷丙转氨酶160，谷草转氨酶62，谷酰转肽酶42，谷草转氨酶同2酶26，总胆汁酸26。其它正常
乙肝六项结果：乙肝6项以前是大三阳，现在为：hbsag阳，hbsab阴，hbeag阴，hbeab阳，hbcab阳，hbaaab-lgm阴
病毒DNA：5.507E+02
目前，治疗方案如下：
点滴：丁舒1支，易必生2支
口服：苦参素，博路定
请问巫教授：目前治疗方案是否合理，应该注意哪些问题，保证治疗效果。
巫善明教授：这个病人我建议博路定继续用下去，这个方法我觉得还是可以的，应该是合理的。ALT水平增高，DNA现在也下降了，对一个e抗原阳性的慢性乙肝这是我们最根本的治疗。从抗病毒治疗以后达到肝功能正常，现在e抗原也发生转换，产生了e抗体，我们希望ALT正常，DNA检测不出，然后再巩固治疗一年就可以了，这个治疗方案是可行的，但是还要定期检查，我想这个病人现在e抗原转换了，但是DNA还没有转阴，所以是部分应答，要达到完全应答以后再巩固治疗一年，这样就避免停药以后的反复。
苦参素可以用，可以不用，如果用了以后白细胞下降了，苦参素还有升白作用。医生突出了抗病毒治疗而且是用强效的抗病毒治疗这个处理是可行的，定期的随访很重要，还有就是要按时服药，特别是博路定，我们发现最好病人在空腹的时候吃，或者吃了药物以后两个小时以内不要吃东西，如果吃东西会影响吸收，空腹服药这样保证它充分的吸收利用。
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