北京大学第一医院 于岩岩
怎样诊断与乙肝病毒有关的携带者?
美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)、亚太肝病学会(APASL)的乙肝指南都有关于乙肝携带者的诊断,即HBsAg携带者,或称非活动性HBsAg携带状态,是指HBsAg阳性、HBV DNA检测不到,血清丙氨酸转移酶(ALT)正常的人,这些人没有肝组织炎症活动,没有任何与HBV相关的疾病进展迹象。我国慢性乙型肝炎防治指南中关于携带者的诊断与国际上其他标准有所不同,我国将与乙型肝炎病毒有关的携带者分为两种情况,一种与国际上公认的非活动性HBsAg携带状态相同,称为HBsAg携带者,另外一种情况称之为HBV携带者,是指HBsAg阳性、HBV DNA阳性、ALT正常的人,后一种诊断是中国特有的。
携带者是否仍有疾病进展?
携带者没有任何进展性肝病的迹象。但是,要明确肝脏是否有炎症以及任何进展性疾病的迹象,应该对携带者进行较密切的、长期动态观察,或者进行肝穿刺病理学检查,如果发现有ALT波动,或脾脏有增大趋势,或肝脏病理学检查发现肝组织有较明显炎症、坏死甚至纤维化,此时,不应将该HBV感染者诊断为携带者,而应诊断为肝炎。因此,对诊断为携带者的HBV感染者进行动态监测或肝脏病理学检查非常必要,以防止将那些有肝病进展表现的肝炎患者误诊为携带者,造成治疗延误,并导致出现肝硬化甚至肝癌等较为严重的后果。
临床上初步诊断为HBsAg携带者与HBV携带者的情况有所不同,虽然两种情况下感染者血清ALT均正常,但是如果对这两种感染者进行肝穿刺病理学检查会发现,后者有更多的人可能出现肝组织炎症、坏死、甚至肝纤维化,这种现象说明,对于诊断为HBV携带者的人更应注意进行肝脏病理学检查,以除外肝炎活动,即对HBV携带者的诊断更应慎重。任何有与HBV相关疾病进展表现的人不应被诊断为携带者,而应诊断为肝炎。对于年轻、原诊断为携带者的慢性HBV感染者,随着年龄的增加,由携带者转变为慢性肝炎的几率也在增加,应密切观察。
携带者需要抗病毒治疗吗?
由于真正的携带者没有任何与HBV相关的疾病进展表现,加之携带者应用抗病毒治疗后病毒应答不好,可以考虑暂不进行抗病毒治疗,如果盲目地大规模开展对携带者的抗病毒治疗,可能带来的问题是,不仅病毒应答率低,而且病毒耐药变异发生率高。近些年来广大医务工作者已经意识到了对携带者不应进行抗病毒治疗这一常识,尽可能避免将核苷(酸)类似物用于携带者,已经出现病毒耐药变异率下降的现象。对于携带者应定期进行血HBV DNA、乙肝病毒标志、ALT和B超检查。当有肝病进展情况出现时,应考虑抗病毒治疗。
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