广州南方医科大学南方医院感染内科 侯金林 孙剑
核苷类似物长期治疗慢性乙型肝炎,面临的最重要问题就是治疗过程中耐药性的产生,耐药性相关的一些问题已引起临床医生的高度关注和学术界的激烈争论,目前已取得了一些共识性意见。根据美国肝病研究学会(AASLD)2007年发布的慢性乙型肝炎防治指南,本文就其中有关HBV耐药性相关的问题作一阐述。
HBV核苷(酸)类似物耐药的几个相关概念：
基因型耐药是指用PCR产物直接测序法测定HBV聚合酶突变;表型耐药是指体外细胞培养或酶活力证明耐药变异;病毒学反弹是指继续治疗时HBV DNA 比治疗最低值时上升≥ 1 log；生化学反弹则是指达到初始应答后继续治疗ALT升高，其中基因型耐药通常先于病毒学反弹，而病毒学反弹又先于生化学反弹。
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耐药相关概念 |
主要涵义 |
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基因型耐药 |
乙肝病毒基因(通常位于P基因)出现某种特定的突变,这些突变点已通过体内外实验证实与耐药密切相关 |
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表型耐药 |
通过体外实验证实某变异毒株对药物的敏感性明显下降。 |
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病毒突发 |
治疗过程中曾取得病毒学应答,但继续治疗过程中HBV DNA较最低点反弹上升超过1 log10。 |
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病毒反弹 |
治疗过程中曾取得病毒学应答,但继续治疗过程中HBV DNA水平上升超过20000 IU/ml或超过治疗前HBV DNA水平。 |
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生化学突发 |
继续抗病毒治疗过程中ALT水平稳定正常后又重新上升超过正常。 |
耐药毒株的主要变异形式
大量临床研究已发现各种不同药物的耐药变异株。根据核苷类药物耐药变异株的不同形式,可将现有的药物分为三组:①L-核苷类似物组包括拉米夫定、恩曲他滨(FTC)、替比夫定(L-dT)、克来夫定(clevudine);②无环磷酸酯组包括阿德福韦和替诺福韦(tenofovir,TFV);③环戊烯组包括恩替卡韦、abacavir等。
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耐药毒株 |
主要变异形式 |
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①L-核苷类似物组包括拉米夫定、恩曲他滨(FTC)、替比夫定(L-dT)、克来夫定(clevudine) |
(1) rtM204I/V+rtL180M,(2)rtM204I,(3)rtV173L+rtL180M+rtM204V,
(4)rtL80I+rtM204I,(5)rtQ215S+rtM204I/V±rtL180M,
(6)rtI169T+rtV173L+rtL180M+rtM204V,(7)rtA181T,
(8)rtT184S+rtM204I/V±rtL180M,(9)rtM204S+rtL180M,其中一部分变异是作为补偿突变可增强病毒的复制活性或耐药性,一部分变异会影响到随后的治疗选择。其他L-核苷类似物的耐药特点与拉米夫定相似,主要变异位点集中于rtM204I/V,伴随有一些其他位点变异。 |
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②无环磷酸酯组包括阿德福韦和替诺福韦
(tenofovir,TFV) |
阿德福韦耐药变异位点集中于P基因D区rtN236T位点和(或)B区rtA181V/T,与拉米夫定耐药主要集中于rtM204位点不同,阿德福韦耐药变异位点较为分散,除了上述两个位点变异之外,还发现有rtP237H、rtN238T/D、rtV84M、rtS85A、rtQ215S及rtV214A等。由于阿德福韦耐药突变形式与拉米夫定不同,因此阿德福韦耐药患者可应用拉米夫定或其他L-核苷类似物治疗,拉米夫定耐药也可采用阿德福韦治疗。TFV对拉米夫定耐药毒株有效,但在同时感染HIV和HBV的患者中发现有对TFV及拉米夫定同时耐药的变异株,该变异点位于B区和C区结合位点rtA194T,同时出现有rtL180M+rtM204V突变。这种联合突变株导致对TFV药物敏感性下降10倍以上。 |
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③环戊烯组包括恩替卡韦、abacavir等 |
恩替卡韦耐药的突变形式主要有两种:(1)rtM250V±rtI169T+rtM204V+rtL180M,
(2)rtT184G+rtS202I+rtM204V+rtL180M。 |
HBV耐药对临床的影响
耐药是乙肝长期抗病毒治疗的严重的临床问题。HBV对核苷(酸)类似物耐药后有如下临床后果:可导致病毒学反弹、生化学反弹;发生血清学复发;肝病进展,如可能发生肝病急性加重和肝衰竭、需要肝移植或死亡;使乙肝肝移植因抗病毒耐药而失败。病毒耐药还可影响后续抗病毒治疗的疗效,使疗效不佳或对后续治疗耐药率增高;此外还可能导致耐药病毒的传播。
Liaw等进行的研究表明,拉米夫定耐药突变可导致长期治疗肝硬化患者疗效下降和病情进展。另外一项拉米夫定(Liaw et al. N Eng J Med, 2004)长期治疗肝硬化患者的研究结果显示,获得持续病毒学应答患者的生存率明显高于YMDD耐药突变和没有获得病毒学应答的患者(P=0.001),从而提示耐药的发生降低了疗效,减少了肝硬化患者生存时间。
强效抑制病毒和基因屏障对耐药的影响
Colonno在2006 AASLD年会报告中提到,当病毒抑制完全时,一方面药物敏感株被最大限度地抑制,另一方面病毒耐药突变株产生也明显减少;当病毒抑制不完全时,病毒还在复制,使耐药突变的可能性增加。强效抗病毒药物具有病毒耐药的“高屏障”,一是指药物动力学屏障,即药物到达靶器官的浓度与抑制病毒所需浓度的比值,药物到达靶器官的浓度愈高,抑制病毒所需浓度愈低,其比值愈大,呈“高药物动力学屏障”;二是指高基因屏障需要多个基因位点同时发生突变才能产生耐药;三是指突变病毒株的生存能力。
目前HBV对核苷(酸)类似物耐药的特点
目前体内外实验均证明耐药性的产生与P基因变异有关,不同的核苷(酸)类似物耐药株的变异位点并不一致(图2),如拉米夫定耐药相关突变位点为M204V/I、L180M等,阿德福韦酯相关突变位点为N236T等,替比夫定为M204I,也就是说,病毒只需要1个位点突变就可发生对这些药物耐药,而发生恩替卡韦病毒反弹则需要 L180M 和 M204I/V + T184或S202 或 M250的3个位点突变,说明恩替卡韦具有高耐药基因屏障;另外导致恩替卡韦耐药的3个位点突变中,包括2个拉米夫定耐药突变位点,也就是说对恩替卡韦耐药必须建立在拉米夫定耐药基础上,拉米夫定治疗既可选出拉米夫定耐药位点突变,也能选出恩替卡韦耐药位点突变。
拉米夫定治疗5年耐药率接近70%,阿德福韦酯治疗出现耐药的时间要晚于拉米夫定,但治疗5年时,HBeAg阴性初治患者基因型耐药率达29%,HBeAg阳性患者耐药导致的病毒反弹发生率为20%;替比夫定治疗1年时,初治患者发生耐药相关的反弹率为4.4%( HBeAg阳性) 、2.7%(HBeAg阴性),2年时则上升至21.6% 、8.6%。
恩替卡韦治疗3年耐药数据显示,3年治疗中共有3例初治患者发生恩替卡韦耐药突变,这3例患者在基线时就存在对拉米夫定耐药突变或恩替卡韦加拉米夫定耐药的位点突变,3年因耐药导致的病毒学反弹<1% (表1)。耐药率低的原因首先归因于恩替卡韦具有强效抗病毒作用,其次是具有很高的耐药基因屏障,需要3个位点同时突变才能产生耐药。
核苷(酸)类似物耐药的诊断与监测
美国消化学会2006年发表的乙肝诊治规范对病毒耐药的诊断标准为:PCR法测定证明患者血清HBV DNA水平较治疗时最低水平升高≥1 log,可确定为病毒学反弹。该诊治规范建议,对接受拉米夫定治疗的患者应每3~6个月监测1次;阿德福韦酯或恩替卡韦治疗1年后,应每6个月监测1次;对进展性肝病患者,应经常监测,即每3个月监测1次。目前在临床和实验室广泛应用的监测病毒耐药所致HBV DNA反弹的方法有核酸杂交法及PCR法等,敏感性愈高的方法愈能更早地监测到耐药。国外基因型耐药的检测方法为INNO-LiPA HBV DR2和PCR直接测序法,前者灵敏度较高,但只能检测已知的耐药基因位点,已有试剂盒用于临床;后者灵敏度较低,但可检测已知的和新出现的耐药基因位点,主要用于实验室研究。
核苷(酸)类似物耐药的预防
基于病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关,将病毒载量降至不可测水平可减少耐药发生的可能,因此应使用强效的抗病毒药物,快速持续抑制病毒载量至不可测水平;同时应选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物;此外,提高患者依从性、早期应答不理想及时换药及避免单药序贯治疗等,也有助于预防耐药的发生。
核苷(酸)类似物耐药的处理
出现病毒耐药后通常有以下处理方法:停止目前治疗;继续目前治疗;加用另一种抗病毒药物;改用另一种抗病毒药物。目前认为停止目前治疗和继续目前治疗,已有文献报道可引起肝炎急性加重,甚至发生肝脏失代偿,不宜采用。目前推荐采用后两种方法,具体的处理方法:①发生拉米夫定耐药时,可加用或改用阿德福韦酯,或改用恩替卡韦;②阿德福韦酯耐药时,可加用拉米夫定或改用恩替卡韦;③恩替卡韦耐药时,可加用或单用阿德福韦酯。>>核苷(酸)类似物耐药的处理
小 结
抗病毒药物耐药是乙肝长期治疗中的一大临床难题,病毒耐药会导致严重的临床结局,需要进行密切监测。恩替卡韦(博路定)是目前耐药发生率最低的核苷类似物。在核苷类似物初治患者中,通过使用强效抗病毒药,使用高耐药基因屏障的抗病毒药物,以及提高病人的依从性等,可以将HBV耐药时间延迟及降低耐药率。当耐药发生后,应考虑使用强效的抗病毒药物或联合治疗。
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