编者按：2008年2月16日，“乙型肝炎病毒耐药专家讨论会”在北京举行，与会的全国二十多位感染病和肝病专家，针对乙型肝炎病毒（HBV）耐药相关问题，在循证医学原则指导下，共同制定了“乙型肝炎病毒耐药专家共识”（以下简称“共识”）。为此，我们特邀成军教授，请他对共识的要点进行了深度解读，从而帮助临床医师更好地认识乙型肝炎病毒（HBV）耐药，进一步推动我国慢性乙型肝炎（CHB）防治研究。
共识形成的背景和意义
抗病毒治疗是CHB治疗的关键，最终目标是最大程度抑制HBV复制，减少肝硬化、肝细胞癌、肝功能失代偿，延长生存期，提高生活质量。但无论采用干扰素α（IFN α）和聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN），还是采用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）和替比夫定（LdT），短期治疗都只能使部分患者恢复健康，而更多患者需要长期治疗。
核苷（酸）类似物由于降低HBV DNA水平的作用确切而快速，口服用药方便，药物不良反应较少，长期使用较安全，因此在CHB抗病毒治疗中发挥了非常重要的作用。但是，大多数接受核苷（酸）类似物治疗的患者难以在短期内实现持久应答，必须接受长期治疗，而这必将增加抗病毒耐药的发生风险。随着核苷（酸）类似物种类的增加，HBV耐药变异的复杂性也将大大增加。
因此，迫切需要对HBV耐药变异的相关概念和命名方法、耐药变异的检测方法以及耐药变异发生后的临床处理等问题进行规范化，以便于学术交流，提高临床诊治水平。为此，《中华实验和临床感染病杂志》（电子版）编辑部组织全国感染病学及肝病学领域知名专家，在循证医学原则指导下，以综合分析目前临床试验研究结果为基础，就上述问题进行了讨论，并达成了共识。这一共识的形成，对于我国CHB抗病毒治疗具有重要的指导意义。
HBV耐药的病毒学基础
HBV耐药的形成过程涉及多个环节，有众多因素参与，共识中对HBV耐药的病毒因素进行了详细阐述。
首先是CHB患者方面的因素与HBV耐药有关。如所有的核苷（酸）类似物都必须在肝脏内发生磷酸化修饰，最终形成三磷酸盐形式，才能发挥其抗病毒作用。因此，如果合并脂肪肝等其他类型的肝脏疾病，严重影响核苷（酸）类似物在体内的磷酸化修饰和转化，也会对核苷（酸）类似物的抗病毒效果产生影响。核苷（酸）类似物的药物剂量是影响其疗效的重要因素，如果体重过大或服药依从性差，也会影响疗效。更为重要的一点是，机体免疫系统是控制HBV复制的重要因素，不同免疫状态下，HBV复制和耐药的情况也有所区别。
其次，核苷（酸）类似物的自身性质和特点，也是影响耐药的重要因素。核苷（酸）类似物药物的碱基类型、化学修饰后与HBV DNA逆转录酶结合的位阻效应、药物本身的药代动力学特点等，都是影响耐药的因素。
再者，HBV DNA复制过程的特点也影响耐药。HBV DNA复制是以ccc DNA为模板，在RNA聚合酶作用下，转录成3.5 kb的前基因组RNA——在HBV逆转录酶的作用下，合成负链DNA——以此为模板，在DNA聚合酶的作用下合成正链DNA，形成子代病毒的部分双链HBV DNA。HBV的复制速度很快，据推算，HBV每24 h可复制1012～1013拷贝。HBV复制过程是经过前基因组RNA的中间过程，即DNA-RNA-DNA的复制过程。前基因组RNA逆转录为负链DNA的过程中，HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，易致逆转录过程中核苷酸的错配。HBV复制的错配比率介于其他DNA病毒和RNA病毒之间，大约为1/105。HBV病毒群的演变也符合达尔文进化论的规律。有些位点的变异，可能是致死性的，这部分变异的HBV不能存活。有些位点的变异对其复制能力没有显著影响，但很多位点变异导致子代病毒复制能力降低或增强。了解HBV DNA复制的过程，对于其变异和耐药产生的理解，具有十分重要的帮助。
HBV耐药相关名词、术语的规范化
在临床实践中，常用的HBV耐药变异相关术语或概念有很多。但是这些名词和术语，都是先由各研究者分别提出，之后再逐步形成统一认识。由于各种研究的目的、对象、方法、标准等不同，因此在HBV耐药研究的早期阶段，其含义不尽相同。所以，有必要在共识中进行规范和统一，以便更好地开展科学研究和学术交流。此外，对于耐药位点的书写方式，也要按照国际惯例的要求。
核苷（酸）类似物常见耐药位点
共识罗列了4种核苷（酸）类似物的一系列的原发性耐药变异、补偿性耐药变异位点（见图1、表1）。随着临床研究的不断进行，相信会发现新的耐药位点，而且随着更多的核苷（酸）类似物的临床应用，还会增加新的耐药位点。对于原发性耐药变异、补偿性耐药变异位点不同组合的生物学效应及临床意义的研究具有十分重要的意义。
图1 核苷（酸）类似物治疗过程中病毒耐药变异、病毒学突破和生物化学突破发生示意图
表1 耐药性变异对药物敏感性的影响
HBV耐药变异的检测与分析
HBV耐药位点的检测方法种类繁多，各有其优缺点。如PCR产物直接测序、聚合酶链反应-限制性片段长度多态性、反向杂交法、实时PCR、基因芯片、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱等。但是，从敏感性、精确性、稳定性来看，目前还没有哪一种技术能够完全替代其他技术类型，仍然必须根据研究项目的要求，选用一种或联用若干种技术。
随着对HBV耐药研究的不断进展，有关HBV耐药的研究结果可以构成一个庞大的数据库，因此，可以考虑采用计算机和数据库的分析技术研究HBV的耐药，即进行虚拟表型分析（virtual phenotypic analysis）。在这方面，人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）的研究相对成熟。进行虚拟表型分析的前提是建立包含相互关联的临床资料、基因型和表型信息的HBV耐药变异数据库，并开发专用分析程序。作为研究表型耐药的一个辅助手段，虚拟表型分析虽不能取代体外表型试验，但将有助于已知耐药变异的监测和新变异的发现。
乙型肝炎病毒耐药变异的临床处理
1. 能够预测乙型肝炎病毒耐药变异的相关因素
因为HBV的耐药可以在一定程度上进行预测，这样可以有助于减少耐药。如治疗开始时HBV
DNA载量高、有肝纤维化/肝硬化基础、曾接受过核苷（酸）类似物抗病毒治疗、耐药病毒株的适应能力强等，均提示高耐药风险。越来越多的研究提示，早期病毒学应答情况也是预测耐药发生率的重要指标。此外，男性患者、体重指数高及酗酒等，也是抗病毒治疗中易发生耐药变异的高危因素。如果能明确认识到这些影响耐药的因素，进行预测，就能在一定程度上减少耐药的发生，这是很重要的。
2. 预防乙型肝炎病毒的耐药
应合理选择核苷（酸）类似物抗病毒治疗的适应证，对免疫耐受期或非活动期HBV感染者，尤其是年龄较轻者，如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗，则不建议应用核苷（酸）类似物。也就是强调不能滥用核苷（酸）类似物。也要合理选择抗病毒治疗方案。对有抗病毒治疗适应证的患者，若选用核苷（酸）类似物，尽量选用抗病毒作用强、耐药变异发生率低的药物；同时，一定要了解既往抗病毒治疗情况：核苷(酸)类似物应用情况、治疗应答情况及耐药变异情况，以便选择无交叉耐药的药物治疗。此外，应尽量避免单药序贯治疗，以免多药物耐药的发生。
3. 提高患者的依从性
在用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗期间，要反复强调遵医嘱按时、足量服药。有资料显示，相当一部分抗病毒治疗早期应答不理想或发生病毒学突破的患者，是由于没有严格按医嘱服药。要定期监测HBV DNA应答情况，及时调整治疗方案。治疗期间每3个月检测1次HBV DNA水平，如非依从性差所致，对原发性治疗失败或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药检测，并鉴定变异模式，以指导换用其他治疗方案。HBV DNA水平的动态变化是早期发现耐药变异的重要指标。但分析结果时需注意不同实验室和不同检测方法的敏感性有所差异。
4. 对耐药的患者要进行合理的挽救治疗
对少数没有掌握好治疗适应证的患者，要坚决地停止抗病毒治疗。密切监测，一旦有肝炎突发，可及时再抗病毒治疗；对绝大多数核苷（酸）类似物耐药者，尤其是失代偿期肝硬化患者，需及早进行挽救治疗。因为事实证明，如果肝炎反复发作，最终发展成肝硬化、肝细胞癌、肝功能失代偿。因此，要强调尽早开始挽救治疗。但是，在HBV DNA水平突破之前，如果没有条件扩增HBV DNA，也就没有条件进行基因型耐药的检测。因此，对于耐药的监测，如要早期发现耐药，对HBV DNA载量定期检测是惟一可行的途径。当然，病毒学突破并不都是基因型耐药，还要注意排除依从性等其他原因，但是，基因型耐药往往会导致病毒学突破。
挽救治疗需根据病毒对不同核苷（酸）类似物耐药特点加用或换用无交叉耐药的核苷（酸）类似物；如无禁忌证，亦可选用IFN-α或聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN-α）。目前的难点是，对于各种各样的挽救治疗的方案，没有系统头对头的研究结果，因此，目前还很难判定什么样的挽救治疗的疗效更好、耐药的发生率更低。因此，在乙型肝炎病毒耐药专家共识中，只是对于不同核苷（酸）类似物耐药的挽救治疗方案进行了一个简单的罗列。例如，LAM耐药以后，究竟采用LAM联合ADV，还是1.0 mg的恩替卡韦，因为没有头对头的比较，就很难有一个客观的结论。但是，LAM耐药后，LAM联合ADV的方案，显著优于LAM与ADV重叠1~3个月，停用LAM的方案。尤其对于LAM耐药后，HBV DNA大于5 log10的患者更应采用LAM联合ADV的方案。因为其疗效和针对ADV的耐药都具有优势。从目前的有限的临床研究结果来看，TFV是一种非常有希望的抗HBV药物。因为TFV单独请况下或与恩曲他滨组成的合剂Truvada，不仅对于处置患者具有显著的疗效，而且对于针对各种耐药患者的疗效也都非常肯定。因此，将来TFV或Truvada的上市，对于HBV耐药的临床处理，也具有十分重要的意义，我们将拭目以待。
小结
近年来，对于慢性乙型肝炎治疗，人们首先认识到抗病毒治疗的重要性；其次是认识到长期抗病毒治疗的重要性；第三，认识到只有口服的核苷（酸）类似物的临床应用使得长期抗病毒治疗成为可能。但是，长期的核苷（酸）类似物抗病毒治疗会带来耐药问题。因此，对耐药问题的认识和处理，是目前长期抗病毒治疗中的核心问题，“乙型肝炎病毒耐药专家共识”的形成和发表恰逢其时。但是，也应该看到，由于HBV耐药的研究和临床处理刚刚开始，对于HBV耐药的规律和挽救治疗的策略研究有待于深入，因此，定期更新也是非常必要的。
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