2006年8月,亚太肝脏研究学会(APASL)相关专家对《亚太丙型肝炎共识》进行了更新,依据近年来新的循证医学证据,并结合亚太地区各个国家的实际情况,进行深入讨论,形成了新的共识,该共识将在近期发表。
在中华医学会第十三次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上,北京大学人民医院的魏来教授综合该共识中主要共识点,并介绍部分相关背景资料。魏来教授的讲解具有重要的临床指导意义,受到参会者的一致好评。
APASL根据美国肝病学会对循证医学证据的分级编写了新的共识,其主要内容包括① 丙型肝炎病毒(HCV)感染和实验室检测,② HCV感染的预防,③ HCV感染的自然史,④ HCV感染的治疗,⑤ 特殊人群感染HCV的诊治。我们节选“特殊人群感染HCV诊治”的内容,以飨读者。
HCV感染与肝移植
● 失代偿性肝硬化患者的Child-Pugh评分≤7、MELD评分≤18,且血小板>60×109/L,可考虑抗病毒治疗,推荐给予从低到高的剂量,但应在有经验的肝病治疗中心进行严密监测。同时,给予支持治疗,预防食道静脉曲张、出血、感染,纠正低白细胞和低血小板血症。
● 对于考虑肝移植的丙型肝炎患者,最低手术候选标准应与其他原发性肝病相同。
● 在行肝移植术后的6个月内,推荐给予病毒清空治疗,预防丙型肝炎复发。
● 在移植后早期,避免过度的免疫抑制治疗。
● 在移植后期,避免快速停用类固醇药物。
HCV感染与终末期肾脏疾病
● 透析可能增加院内感染的危险性,必须严格遵守院内感染的标准预防措施。
● 透析患者应当定期检查抗-HCV抗体及HCV RNA。
● 透析工作者应定期检查抗-HCV抗体。
● 对于维持透析的慢性丙型肝炎患者,不强制推荐肝活检,但当肝活检病理结果影响治疗决策时,推荐肝活检。
● 对于患有终末期肾脏疾病并维持透析的慢性丙型肝炎患者,推荐进行单独的干扰素治疗,不推荐聚乙二醇干扰素或利巴韦林治疗。
● 肾移植后禁忌使用干扰素。
地中海贫血和血友病患者的HCV感染
● 地中海贫血和血友病患者同时患有慢性丙型肝炎,应当考虑抗病毒治疗。
● 患有地中海贫血的HCV感染者,单独使用聚乙二醇干扰素或联合利巴韦林治疗,这两种方案的优劣尚不能确定。
● 患有地中海贫血的HCV感染者接受骨髓移植治疗,在停止免疫抑制剂使用之后,应当考虑抗病毒治疗。
● 患有血友病的HCV感染者的肝活检临床价值尚未确定,如果必须行肝活检检查,应由有经验的术者操作。
儿童的HCV感染
● 围产期HCV感染儿的诊断应当依靠超过18个月龄时抗-HCV抗体检测结果。
● 如果新生儿不满18个月龄,可在2个月时应用PCR方法检测抗-HCV抗体及肝脏生物化学指标。PCR检测具有较高的阳性预测值,但是,如果检测结果阴性,必须在15个月龄时重复检测抗-HCV抗体,以确认是否感染HCV。
● 如果HCV感染儿的病情未快速进展,可待2岁以上予以治疗。初步研究资料表明,儿童患者对聚乙二醇干扰素的应答与成人患者相似,可能还优于成人患者,但儿童患者的利巴韦林联合治疗作用,还需要进一步评价。
HCV和HIV混合感染
● 丙型肝炎患者在进行暴露危险因素评价和咨询之后,应常规筛查HIV感染情况。
● 当HIV/HCV混合感染者的HIV感染为进展性(CD4细胞<100/mm3)时,应接受高效抗逆转录病毒治疗(HAART),而抗HCV治疗可暂缓,直到免疫功能得到改善(CD4细胞>200/mm3)时再考虑。
● 初治的HIV/HCV混合感染者,CD4细胞为100~350/mm3,应当立即予以HAART,然后再考虑抗HCV治疗。
● 当HIV/HCV混合感染者的CD4细胞>350/mm3时,应当考虑抗HCV治疗,不需要接受HAART。推荐聚乙二醇干扰素联合利巴韦林48周疗程的治疗方案,基因1型HCV感染者应当根据体重决定利巴韦林的剂量。
● HIV/HCV(基因1型)混合感染者处于HCV的高病毒负荷(>800000 IU/ml)状态时,如果肝活检显示疾病早期状态(F0/1),抗HCV治疗可暂缓。
● ALT持续正常者的抗病毒治疗证据不足,但对于发生了中重度肝纤维化的患者可以考虑治疗。
● 由于抗HIV治疗中的齐多夫定可增加乳酸血症和肝脏失代偿的危险性,在抗HCV治疗时应避免使用。
HCV和HBV混合感染
● 对于慢性丙型肝炎患者,推荐常规筛查HBsAg,特别是静脉吸毒者或其他高危人群。
● 慢性HCV感染而HBsAg阴性患者不一定需要检测HBV DNA。
● HCV和HBV混合感染者,应当筛查血清中肝癌标志物,以及肝脏超声和CT检查。
● HBV和HCV混合感染者的抗病毒治疗选择和单一病毒感染相同。
● 明确导致疾病发展的主要病毒,对决定治疗方案有所帮助。
● 对于抗-HCV抗体阳性、HBsAg阳性以及HCV RNA阳性的患者,推荐使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗。
● 对于抗-HCV抗体阳性、HBsAg阳性,但HCV RNA阴性、HBV DNA阳性的患者,可以单独使用聚乙二醇干扰素或核苷类似物,或者两者联合治疗。
● 如果丙型肝炎患者的HBsAg阴性,应当接种乙型肝炎疫苗。
HCV感染和肝外表现
● 系统型混合性冷球蛋白血症、膜性肾小球肾炎或血管炎患者,应当筛查HCV感染,如HCV RNA阳性,考虑抗病毒治疗。
● 当膜性肾小球肾炎患者的肾功能受损(肾小球滤过率<50 ml/min)时,应给予单独干扰素治疗。
● 低分化非霍奇金淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和脾淋巴瘤患者,应当筛查HCV感染,因为抗病毒治疗可诱导疾病缓解。
● 具有危及生命的血管炎和器官衰竭者,可考虑抗B细胞治疗。
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