人工肝支持系统做为一种新型的血液净化治疗技术,需要良好的体外血液循环为基础。而建立通畅的体外血液通路需要掌握各种穿刺方法和穿刺技术。
1 血管的选择
穿刺前应对病人病情、血容量状况及外周血管状态做详细了解, 进而做出正确的穿刺方法的选择。病人、病情相对较轻、外周血管状态良好, 可选择动- 静脉或静- 静脉直刺法。此法操作简单方便、创伤小、病人易于接受。但动脉穿刺难度较大, 穿刺针不易固定, 治疗中常出现血液断流而不能满足治疗需要是其最大缺点。对于病情较重、血容量不足、外周血管状态欠佳及需要进行多次治疗的病人, 尤其是进行联合人工肝支持治疗的患者,最好选用颈内静脉或股静脉等深静脉穿刺留置双腔导管的方法。该方案对病人创伤相对较大、并发征多、医疗费用高、操作护理相对繁琐, 但大都能够满足治疗需要, 达到理想的血流速度, 是大多人采用的穿刺方法。
2 穿刺针的选择
直刺法一般采用16G 穿刺针, 深静脉穿刺留置导管法采用单针双腔导管一套(包括穿刺针、血管扩张器、导丝) 。
3 穿刺方法
3.1 静- 静脉直刺法: 一般选择双侧肘部浅静脉,如肘正中静脉、头静脉或贵要静脉, 常规消毒穿刺部位直接穿刺。注意每穿刺成功一侧随即用肝素盐水回血暂时封管备用。如病人外周血管状态较差,也可选用深静脉直刺做为动脉端, 建立深- 浅静脉体外循环血路。股静脉直刺方法: 常规消毒皮肤及术者定位手的食指和中指, 在腹股沟韧带下方2cm处先摸清股动脉博动最明显处, 内侧0.5cm 处即为股静脉穿刺点。定位指水平放置垂直触压股动脉,末节指腹下为股动脉博动最明显处, 则指尖处下方即为股静脉位置。局麻后取穿刺针, 沿指尖以45°角进针, 见暗红色回血即为穿刺成功, 固定后封管备用。
3.2 动- 静脉直刺法: 动脉可选择桡动脉、肱动脉和足背动脉, 一般选择桡动脉;静脉端选择肘部浅静脉。动脉穿刺方法:扪及动脉搏动最明显处,常规消毒皮肤及术者左手食指和拇指,行局麻后以食指和拇指固定动脉两端,右手持穿刺针以20°～25°角进针,见有鲜红色血液涌出且有均匀搏动再平行进针少许,穿刺成功后迅速固定并接管路动脉端。
3.3 股动脉穿刺置管法: 多选择右侧股静脉, 患者仰卧位, 右下肢稍屈曲外展。常规消毒穿刺部位皮肤, 戴无菌手套, 铺无菌洞巾, 先扪及股动脉搏动处, 选腹股沟韧带下方2cm、内侧015cm 为穿刺点, 局麻后取专用穿刺针, 连接针管, 以45°角进行穿刺, 边进针边回抽, 见暗红色回血并证实在股静脉内, 撤下针管, 左手固定穿刺针, 右手持导丝由针腔导入, 导入长度约20～30cm , 拔除套管针头, 在导丝根部做2mm 横行皮肤切口, 用扩张器沿导丝扩张切口及皮下通路至股静脉内, 置入双腔导管, 抽出导丝, 证实导管双腔均通畅, 回血冲管, 用缝线将导管固定于皮肤, 无菌纱布包扎覆盖, 操作完毕。
3.4 颈内静脉穿刺置管法: 首选右侧颈内静脉,病人仰卧, 肩下垫小枕, 头偏向对侧。常规消毒皮肤, 戴无菌手套, 铺无菌洞巾, 取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交界处为穿刺点。术者左手食指触及颈内动脉后向内推开颈内动脉, 右手持专用穿刺针朝右侧乳头方向向下外方缓慢进针, 余法同股静脉置管法。但应注意在放置导丝和扩张器以及置入导管时, 为防止吸气时胸腔负压, 空气进入颈内静脉和防止出血, 均应嘱患者屏气, 且导管置入宜浅, 约12 cm 即可。因颈内静脉置管易引起气胸、血胸、空气栓塞等并发征, 一旦发生, 后果严重,一般不采用此法。
4 相关护理
4.1 直刺的护理
(1) 妥善固定, 防止针头滑脱。静脉直刺针头固定较容易, 而动脉穿刺针头不易固定, 可随动搏动脱出血管外, 形成血肿。故应妥善固定牢靠,并嘱患者穿刺侧肢体制动。
(2) 注意穿刺顺序。若为动- 静脉血液回路,为确保病人安全必须先穿刺静脉, 备好回路, 再穿刺动脉。以防有意外发生时, 血液滞留于体外循环, 延误抢救和治疗。
(3) 血流速度的调整。采用直刺法开始引血速度宜慢, 一般自20～30mL/ min 起步, 缓慢提升至70～90 mL/min。若血管状态欠佳、血容量不足或出现血管痉挛, 可适当给予动脉端补液辅助缓冲血流障碍。当因故需暂时停机时应减速至初始速度再重新开机, 以防突然开机时引血端血管痉挛或抽瘪, 血液回流过快也可造成血管渗漏或心衰。
(4) 严密观察穿刺部位有无渗血、出血、肿胀及针头有无脱出等, 发现上述情况应及时更换穿刺部位, 重新开始治疗。
4．2 留置管的护理
(1) 防止导管脱出及出血。治疗间歇期嘱患者注意休息, 减少活动, 避免剧烈运动, 勿将导管上夹子打开; 冲管、换药及应用治疗时动作要轻柔,避免牵拉, 以防缝线与皮肤脱离, 导致导管脱出及引起出血。
(2) 防止导管阻塞。治疗结束后用生理盐水或肝素盐水冲净导管双腔, 为防止管内凝血, 要采用1 : 1～2 肝素液正压封管。如暂时保留导管不用者, 应3～5d 冲管、封管1 次, 最长不超过7d。
(3) 预防感染。严格按无菌技术进行对导管的各种操作, 保持插管处及周围皮肤清洁干燥, 防止弄湿和污染敷料, 定期换药, 每2～3天更换敷料1 次, 夏季1 天1 次, 换药时可在穿刺及缝线伤口处涂擦百多邦预防感染。插管口如有渗血或出血,应先充分压迫止血, 再更换敷料: 可采用抗生素封管: 留置的导管应减少肝素帽的开启次数, 避免用做其他用途, 如输液、采血等, 每次开启时应将肝素帽充分浸泡消毒。一旦发现感染迹象, 除全身应用抗生素外, 应及时拔管, 避免或减少逆行感染的机会。
(4) 防止血栓形成。严格按时冲管, 附壁血迹要冲净, 封管肝素液浓度要够, 要足量, 导管留置时间不要过长, 一般要求不超过2～4 周。尤其需要注意的是, 冲管时不可把管内积血或血凝块冲入体内, 以防形成其他部位血栓, 造成不良后果。应抽取各腔内积血115～2mL 并弃去, 然后反复抽吸确保双腔管通畅良好, 再进行其他操作。
4.3 拔针后的护理
(1) 动静脉直刺者拔管前先用无菌棉球覆盖针眼, 再用纱布卷按针头走行方向放置, 拔针后弹性绷带绑扎, 每隔10～15min 放松一次, 不可一次全部放开。浅静脉压迫30min , 动脉则需1 h 或更长时间, 并嘱患者12 h 内穿刺侧肢体勿过度用力。因动脉穿刺针眼压迫力量较大, 绑扎期间适当曲伸远端肢体, 防止缺血性损伤。
(2) 深静脉留置管拔除时应先消毒穿刺部位,拆除固定缝线后覆盖无菌纱布, 再沿插管方向放置纱布卷, 一边按压, 一边缓慢拔除导管, 避免暴力损伤血管壁。拔管后由专人压迫至少1h 以上, 用力要适度, 以不完全阻断血流而又不出血为准。术后12 h 内绝对卧床休息, 避免针眼再出血。12 h 后适当活动, 防止深静脉血栓形成。
(3) 压迫过程中要密切观察穿刺部位有无出血、肿胀, 肢体有无麻木、疼痛, 皮肤颜色有无改变等。如有上述情况及其他不适, 应及时调整压迫部位或压迫力度。
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