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据2004年流行病学数据显示,全球HBV感染者达3.5亿,我国更是乙肝发病大国。HBV感染者发生肝硬化、肝脏失代偿以及肝细胞癌的风险增加,因此向慢性乙肝宣战已成为全球肝病医生、抗乙肝病毒药物研发机构的重要使命。2005年中国乙肝防治指南出台,2006年乙肝防治被列入国家“十一五”规划,2007年美国肝病研究学会(AASLD)又推出新版乙肝防治指南。从本期开始,本报将对AASLD指南进行连续报道,并请国内肝病专家对指南进行解读,希望广大读者积极参与,把您在临床实践中遇到的问题以及您的意见和建议告诉我们,我们将邀请专家为您解答。
监测高危人群推荐意见
1. HBV感染高发地区出生的人,男性同性恋者,吸毒者,透析病人,艾滋病感染者,妊娠女性,HBV感染者直系亲属、家族成员,与乙肝病毒感染者有性接触者,应该接受乙肝病毒感染检测。应检测HBsAg和抗-HBs,血清学阴性者应注射疫苗(Ⅰ)。
预防乙肝病毒传播的推荐意见
2. 告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播(如性交时使用安全套,不共用牙刷、剃须刀,覆盖创面,不捐献器官,但可共用餐具,可参加非接触性体育活动,入学无限制)(Ⅲ)。
3. HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗(Ⅲ)。
4. 母亲为HBV感染者的新生儿,在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种(Ⅰ)。
5. 高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣,都应该接受疫苗应答检测(Ⅲ)。
婴儿应于9~15个月时接受疫苗应答检测,其他人于最后1次接种后1~2个月时检测疫苗应答情况(Ⅲ)。
长期血液透析病人应每年跟踪随访,监测疫苗应答情况(Ⅲ)。
6. 乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒(Ⅲ)。
7. 仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人,应该接受全程乙肝疫苗注射(Ⅱ-2)。
HBV相关性肝病进展的影响因素
与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素包括年龄大(长期感染),HBV基因C型,HBV DNA水平高,饮酒,合并HCV、HDV或HIV感染;与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒,致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。
与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性,肝癌家族史,老年人,有抗-HBe到HBeAg 回复史,存在肝硬化,HBV基因C型,核心启动子变异,同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素,但是30%~50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。
最近几项前瞻性随访研究表明,HBeAg阳性和HBV DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染HBV,而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁,这些资料预示HBV高复制持续超过40年,与肝癌危险增加有关。然而,由于慢性HBV感染自然波动,高载量HBV DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的,HBeAg阳性和高载量HBV DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。
对慢性HBV感染者的初始评估
8. 对新近诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括病史,体格检查和实验室检查(血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的检测、AFP,必要时超声或肝活检)(Ⅲ)。
9. 所有慢性HBV感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者,应该接种甲肝疫苗2次(Ⅱ-3)。
监测HBV感染者的推荐意见
10. 符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴性病人,均应评估其是否需要治疗(Ⅰ)。
11. HBeAg阳性患者(图1):
ALT 水平持续正常的HBeAg阳性患者,应间隔3~6个月监测1次ALT,当ALT水平升高时,应加大ALT和HBV DNA监测次数。应间隔6~12个月检测1次HBeAg状态(Ⅲ)。
HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高处于1~2×ULN持续3~6个月,或HBeAg阳性且HBV DNA>20,000 IU/ml ,年龄在40岁以上者,应该考虑肝活检,肝活检显示中/重度炎症或重度纤维化应该考虑治疗(Ⅲ)。HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持续3~6个月后,应考虑治疗(Ⅲ)。
12. HBeAg阴性患者(图2):
ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg阴性患者,第1年内应每隔3个月监测1次ALT,以确定其是否真正处于非活动性携带状态,然后每隔6~12个月检测1次(Ⅲ)。
如果ALT或AST高于正常上限,应检测HBV DNA和加大ALT、AST检测次数(Ⅲ)。
肝癌监测推荐意见
13.40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者,应接受HCC监测,每6~12个月接受1次超声检查(Ⅱ-2)。
14. 如果因条件所限无法行超声检查,可定期检测AFP(Ⅱ-2)。
慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV 复制,延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。疗效评价指标包括:ALT复常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb阳性,肝脏组织学改善。目前在美国,有6种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。
干扰素治疗有明确疗程,核苷类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点,之所以存在这种差异是由于干扰素具有免疫调节作用。对于HBeAg阳性患者,如果采用目前治疗方法达到HBeAg血清转换后停止治疗,50%~90%的患者能获得持续病毒抑制;对于HBeAg阴性患者,即使HBV DNA被抑制至检测水平以下(PCR法)1年以上,仍易复发,因此停止治疗的终点尚不清楚。
关于联合治疗,指南认为,目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。尽管同拉米夫定单药治疗相比,有几种联合方案能降低拉米夫定耐药率,但尚无数据证实,耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。
15. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
a.ALT升高两倍以上或者肝活检有中重度肝炎,并且HBV DNA>20000 IU/ml,这些病人应该接受治疗。(Ⅰ)
◆对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟3~6个月,以观察其间患者是否发生HBeAg血清转换。(Ⅱ-2)
◆伴有黄疸、ALT突然升高的病人应该立刻接受治疗。(Ⅲ)
◆初始治疗可以采用目前已被批准的6种抗病毒药物,但优先推荐聚乙二醇(peg)IFN-α、阿德福韦或者恩替卡韦。(Ⅰ)
b.ALT持续正常或轻微增高(<2倍正常值)的病人通常不采取治疗。(Ⅰ)
◆对ALT上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检,尤其是年龄大于40岁者。(Ⅱ-3)
◆如果肝活检有中重度坏死性炎症,或重度肝纤维化就应开始治疗。(Ⅰ)
c.ALT升高超过正常两倍以上的儿童,如果ALT持续升高超过6个月,应考虑治疗。(Ⅰ)
◆可采用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ)
16.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
血清HBV DNA>20000 IU/ml,并且ALT>2倍正常值者,应考虑治疗。(Ⅰ)
◆HBeAg阴性伴HBV DNA处于2000~20000 IU/ml水平,且ALT在正常边界或者轻微升高的患者,应该考虑肝活检。(Ⅱ-2)
◆如果肝活检有中度或者重度炎症,或重度肝纤维化应开始治疗。(Ⅰ)
◆初始治疗可以采用已被批准的6种抗病毒药物,但是由于长期治疗的需要,最好用聚乙二醇IFN-α、阿德福韦或者恩替卡韦(pegIFN-α、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定Ⅰ类推荐, IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1类推荐)。
17.既往对干扰素(IFN或pegIFN-α)治疗无应答的患者,如符合以上条件,可采用核苷类似物治疗。(Ⅰ)
18.核苷类药物治疗至少6个月后,血清HBV DNA下降<2log,证明病人初始治疗失败,应采用其他治疗选择。(Ⅲ)
附表 抗病毒治疗人群和抗病毒药物推荐意见
ALT:丙氨酸氨基转移酶;ULN:正常上限;IFN-α:干扰素α;pegIFN-α:聚乙二醇干扰素α;LAM:拉米夫定;ADV:阿德福韦;ETV:恩替卡韦;LdT:替比夫定
19.正接受核苷类药物治疗的病人,如出现反跳
◆了解病人的依从性,已长期停止药物治疗的病人应重新开始治疗。(Ⅲ)
◆如果为了鉴别是初始无应答还是反弹以及明确是否有多药耐药证据(对于曾经应用一种以上核苷类药物的患者),应进行抗病毒耐药突变检测。(Ⅲ)
◆所有发生病毒学反弹的患者都应该考虑补救治疗。(Ⅱ-2)
◆对于没有明确乙肝治疗适应证的患者和代偿性肝病患者,可以考虑停药,但是对这些患者必须严密监测,如果他们有严重肝炎反弹,立刻重新开始治疗。(Ⅲ)
20.对拉米夫定(或替比夫定)耐药患者的治疗
a. 如果采用阿德福韦,可以无限期地继续服用拉米夫定(或替比夫定),以降低过渡期肝炎复发危险以及以后阿德福韦耐药的危险性(对拉米夫定耐药的乙肝病毒Ⅱ-3类推荐,对替比夫定耐药的乙肝病毒Ⅲ类推荐)。
b. 如果采用恩替卡韦,就应该停止服用拉米夫定或替比夫定,因为拉米夫定(或者替比夫定)耐药变异会增加恩替卡韦耐药的危险性 (对拉米夫定耐药的乙肝病毒Ⅱ-3类推荐,对替比夫定耐药的乙肝病毒Ⅲ类推荐) 。
21.对阿德福韦耐药患者的治疗
a. 以前没有用过其他核苷类药物治疗的病人,可以加用拉米夫定或恩替卡韦。(Ⅲ)
b. 以前因拉米夫定耐药已停止使用拉米夫定而改用阿德福韦治疗的患者,可以再加用拉米夫定,但是其应答的持久性不明确,已有报告治疗后再次出现拉米夫定耐药变异株。(Ⅱ-2)
22.对恩替卡韦耐药患者的治疗
a. 体外研究已显示,阿德福韦对恩替卡韦耐药的乙肝病毒仍有抗病毒活性,故可采用阿德福韦,但缺乏临床资料。(Ⅱ-3)
23.代偿性肝硬化病人,如果ALT>2倍正常值应该考虑治疗,如果血清HBV DNA升高(>2000IU/ml)伴ALT正常或轻微升高,也考虑治疗。(Ⅱ-2)
a. 代偿性肝硬化病人最好采用核苷类药物治疗,因为肝脏失代偿的发生与干扰素-α引起的肝炎复发相关。由于长期治疗的需要,最好用阿德福韦或恩替卡韦。(Ⅱ-3)
24.失代偿性肝硬化病人,应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物。(Ⅱ-1)
a. 可以使用拉米夫定或阿德福韦,因为联合治疗可以更好地降低耐药性和迅速达到抑制病毒复制的作用。(Ⅱ-2),替比夫定可以替代拉米夫定,但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。
b. 这种情况下适合用恩替卡韦治疗,但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。(Ⅲ)
c. 联合肝移植中心治疗。(Ⅲ)
d. 失代偿性肝硬化病人不应该使用干扰素-α/聚乙二醇干扰素-α(PegIFN-α)。(Ⅱ-3)
25、非活动性HBsAg携带者,不应该接受抗病毒治疗,但是这些病人应该接受监测(见推荐意见12)。(Ⅱ-2)
药物剂量原则
26.皮下注射干扰素-α和聚乙二醇干扰素-α:
a. 成人应用普通IFN-α的推荐剂量为5 MU/d或10 MU 3次/周。聚乙二醇IFN-α-2a推荐剂量为180 mcg/w。(Ⅰ)
b. 儿童应用IFN-α的推荐剂量为6MU/m2 ,3次/周,最大剂量为10MU。(Ⅰ)PegIFN-α尚未被批准用于治疗慢性乙型肝炎儿童。
c. 治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,普通IFN-α的推荐治疗时间为16周,聚乙二醇IFN-α为48周。(Ⅰ)
d. 治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,普通IFN-α和聚乙二醇IFN-α的推荐治疗时间均为48周。(Ⅱ-3)
27.口服拉米夫定
a. 对肾功能正常的且无HIV协同感染的成人患者,拉米夫定的口服推荐剂量为100 mg/d(Ⅰ)。对肾小球滤过率<50 ml/min的病人需要调整剂量。(Ⅰ)
b. 对于儿童,拉米夫定口服推荐剂量为3mg/(kg.d),最大剂量为100 mg/d。(Ⅰ)
c. 对于协同感染HIV的患者,拉米夫定口服推荐剂量为150 mg,2次/天。拉米夫定必须与其他抗逆转录病毒药物联合应用。(Ⅰ)
28.口服阿德福韦
a. 对于肾功能正常的成人患者,阿德福韦推荐剂量为10 mg/d。(Ⅰ)对于肾小球滤过率<50 ml/min的病人需要调整剂量。
29.口服恩替卡韦
a. 对于无拉米夫定治疗史且肾功能正常的成人患者,恩替卡韦推荐剂量为0.5 mg/d,对于难治性/拉米夫定耐药的患者,推荐口服剂量为1.0 mg/d。(Ⅰ)肾小球滤过率<50 ml/min的患者需要调整剂量。
30.口服替比夫定
a. 对于肾功能正常的成人患者,替比夫定推荐剂量为600 mg/d。(Ⅰ)肾小球滤过率<50 ml/min的患者需要调整剂量。
31.核苷类药物治疗期限
a. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者:治疗应该持续至HBeAg发生血清转换,并且出现抗-HBe后再至少持续治疗6个月。(Ⅰ)
◆停止治疗后需要密切监视是否复发。(Ⅰ)
b. HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者:治疗应该持续至HBsAg表面抗原消失。(Ⅰ)
c. 代偿性肝硬化病人:患者应接受长期治疗,HBeAg阳性患者如果发生HBeAg血清转换后,再巩固治疗至少6个月后可以停止治疗;HBeAg阴性患者如果HBsAg确实被清除可以停止治疗。(Ⅱ-3)
◆停止治疗后必须严密监测病毒复发和肝衰竭。(Ⅱ-3)
d. 失代偿性肝硬化和肝移植后肝炎复发患者:推荐进行终生治疗。(Ⅱ-3)
附表 已被批准治疗乙肝的几类药物比较
*以治疗1年计算
# pegIFN被批准应用12个月
**至少治疗12个月,达到HBeAg血清转换后再继续6个月
^ 在以往接受过拉米夫定治疗的患者中1年内有报告发生恩替卡韦耐药
$ 由于耐药发生率高不优先推荐
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